A angina pectoris (do peito) é a manifestação clínica mais comum nos pacientes com isquemia miocárdica. Em relação às características da angina pectoris, avalie as assertivas abaixo: I - A angina tem um padrão crescente- decrescente, dura 20 a 30 minutos e pode irradiar-se para ombros e membros superiores, mais comumente ao lado esquerdo. II - Sinal de Levine é a forma como o paciente descreve a dor anginosa, com a mão sobre o esterno, algumas vezes com o punho cerrado, para indicar a dor central subesternal constritiva. III - A angina pode ser noturna, provocada por bradicardia episódica, maior oxigenação noturna e redução do volume circulante após deitar. IV - Os “equivalentes” anginosos são sintomas de isquemia miocárdica que não sejam angina, como dispneia, náuseas, fadiga e desmaio. Estão corretas as assertivas:
A assertiva I erra na duração clássica da angina estável (dura poucos minutos, e não 20-30 min, tempo que caracteriza SCA) e a assertiva III erra na fisiopatologia da angina noturna (o decúbito aumenta a volemia central e o consumo miocárdico).
A assertiva II descreve com perfeição o sinal de Levine e a assertiva IV define adequadamente o conceito e exemplos de equivalentes anginosos.
A assertiva III traz erros conceituais graves: a angina noturna relaciona-se ao aumento do retorno venoso ao deitar e descargas adrenérgicas no sono REM, e não à redução volêmica ou maior oxigenação.
As assertivas I e III contêm erros temporais e fisiopatológicos, tornando a combinação incorreta.
As assertivas I e III apresentam afirmações falsas a respeito da duração da angina estável e dos mecanismos da angina de decúbito.
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Comentário
Clínica Médica › Síndrome Coronariana e Diagnósticos Diferenciais › Doença Coronariana Crônica
O que decide a resposta
A clássica duração da angina estável típica é de 2 a 5 minutos (raramente até 10 a 15 minutos) e o decúbito dorsal aumenta o retorno venoso e a pré-carga, o que derruba os itens I e III.
O acerto das assertivas II ("sinal de Levine") e IV ("equivalentes anginosos") fecha diretamente a alternativa B.
Raciocínio clínico
Vamos analisar assertiva por assertiva para separar a semiologia clássica da isquemia miocárdica:
Item I — Incorreto: o padrão até pode ser em crescendo-decrescendo, mas a dor da angina estável típica dura habitualmente entre 2 e 5 minutos e cessa com repouso ou nitrato sublingual em até 5 minutos. Uma dor que dura "20 a 30 minutos" entra na definição de dor isquêmica prolongada em repouso, sugerindo síndrome coronariana aguda (SCA) ou infarto em evolução.
Item II — Correto: o sinal de Levine é a clássica colocação da mão espalmada ou do punho cerrado contra o esterno ao descrever a opressão retroesternal, um achado semiológico de alta especificidade para etiologia isquêmica.
Item III — Incorreto: a angina noturna (ou de decúbito) ocorre principalmente pelo aumento do retorno venoso e da pré-carga quando o paciente se deita, o que eleva a tensão na parede do ventrículo esquerdo e a demanda miocárdica de oxigênio (MVO₂), somado a picos adrenérgicos durante o sono REM (com taquicardia, e não bradicardia).
Item IV — Correto: os equivalentes anginosos são manifestações de isquemia miocárdica que ocorrem na ausência de dor precordial típica, incluindo dispneia aos esforços, fadiga desproporcional, sudorese fria, náuseas e síncope/pré-síncope, sendo comuns em idosos, diabéticos e mulheres.
Por que acontece
A angina decorre do desbalanço transitório entre a oferta e o consumo de oxigênio pelo miocárdio.
No decúbito, o deslocamento de sangue dos membros inferiores para a circulação central eleva o volume diastólico final e o estresse parietal ventricular, aumentando o gasto energético miocárdico e desencadeando a isquemia noturna.
Conduta
Na investigação de angina estável (Diretriz da SBC de Angina Estável / ESC Chronic Coronary Syndromes):
- –Avaliar a probabilidade pré-teste de doença arterial coronariana com base em idade, sexo e padrão da dor.
- –Pacientes sintomáticos com probabilidade intermediária/alta devem realizar testes funcionais (ergometria, cintilografia, ecocardiograma sob estresse) ou anatômicos (angiotomografia de coronárias).
- –O tratamento medicamentoso padrão inclui antianginosos de primeira linha (betabloqueadores e/ou bloqueadores dos canais de cálcio) associados à prevenção secundária com AAS e estatina de alta potência.
Como isso cai nas provas
A diferenciação do padrão da dor torácica coronariana é cobrada com foco nos seus limites temporais e gatilhos:
- –Angina estável vs. SCA sem supra / Angina instável: o discriminador é a duração (angina estável dura `< 10 a 20 min` e cessa ao repouso; angina instável dura `≥ 20 min` em repouso ou surge aos mínimos esforços em padrão progressivo).
- –Angina típica vs. Dor torácica musculoesquelética: o discriminador é a reprodução pela palpação local e piora com movimentação de tronco na dor osteomuscular, enquanto a angina tem localização difusa e não é reproduzível ao exame físico da parede torácica.
Para memorizar
- –Angina estável: dura 2 a 5 minutos (sempre < 10-15 min), desencadeada por esforço/estresse e aliviada por repouso/nitrato.
- –Sinal de Levine: mão ou punho cerrado sobre o esterno descrevendo constrição.
- –Angina de decúbito: causada por aumento do retorno venoso (pré-carga) ao deitar.
- –Equivalentes anginosos: dispneia, fadiga, náuseas e lipotimia (idosos, mulheres e diabéticos).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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