O que decide a resposta

A história natural da sífilis primária fecha a questão: o cancro duro é tipicamente uma úlcera genital única, indolor e com base endurecida, que "pode passar despercebido pelo paciente, regredindo espontaneamente em cerca de 3 a 8 semanas, mesmo sem tratamento".

O desaparecimento espontâneo da lesão marca apenas o fim da fase primária e a disseminação hematogênica do Treponema pallidum, não a cura da infecção.

Raciocínio clínico

A sífilis primária surge cerca de 10 a 90 dias após o contágio. A lesão de inoculação não dói, tem fundo limpo e bordas elevadas e endurecidas, acompanhada de linfonodomegalia regional que não fistuliza. Pela ausência de dor (especialmente no colo uterino, vagina ou reto), passa facilmente despercebida.

A progressão da doença ocorre em etapas bem definidas:

• –Sem tratamento, a úlcera cicatriza espontaneamente e a infecção evolui para a sífilis secundária (com manifestações sistêmicas como exantema maculopapular e micropoliadenopatia) ou entra em fase de latência (assintomática, mas que exige tratamento para evitar danos terciários e transmissão).
• –O monitoramento terapêutico exige a quantificação seriada dos testes não treponêmicos (VDRL/RPR), pois os treponêmicos costumam permanecer positivos por toda a vida (cicatriz sorológica).

Por que acontece

A resposta imune celular local consegue controlar a multiplicação bacteriana na derme do sítio de inoculação, promovendo a cicatrização do cancro. No entanto, essa resposta não impede a disseminação hematogênica e a persistência do espiroqueta nos tecidos profundos.

Conduta

Segundo o PCDT de Sífilis do Ministério da Saúde:

• –Sífilis primária, secundária e latente recente (< 1 ano de evolução): Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, intramuscular, dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo).
• –Sífilis latente tardia (> 1 ano de evolução ou duração ignorada) e sífilis terciária: Penicilina G benzatina 7,2 milhões UI no total, administrada em 3 doses semanais de 2,4 milhões UI, IM.

O controle de cura é realizado com teste não treponêmico (VDRL) a cada 3 meses no primeiro ano. Considera-se resposta adequada a queda de 2 diluições (exemplo: de 1:32 para 1:8) em até 6 meses.

O que NÃO fazer: nunca utilizar testes treponêmicos (TR, FTA-Abs) para controle de cura, pois eles não avaliam resposta terapêutica e quase sempre permanecem reagentes.

Como isso cai nas provas

• –Cancro duro (Treponema pallidum) vs. Cancro mole (Haemophilus ducreyi): a sífilis primária produz úlcera única, indolor, de fundo limpo e base dura; o cancro mole produz úlceras múltiplas, extremamente dolorosas, de fundo purulento e friável, com adenopatia que fistuliza por orifício único.
• –Teste não treponêmico (VDRL) vs. Teste treponêmico (Teste Rápido, FTA-Abs): o não treponêmico é quantitativo e oscila com o tratamento (ideal para seguimento); o treponêmico é qualitativo e vira cicatriz sorológica perene na maioria dos pacientes.