O que decide a resposta

"Joaquim tem 12 anos", com tosse há mais de 3 semanas e contato domiciliar recente com caso de tuberculose bacilífera. A idade de 12 anos é o ponto de corte decisivo: a partir de ≥ 10 anos, o paciente é conduzido sob o algoritmo de adultos e adolescentes do Ministério da Saúde, com indicação direta de TRM-TB, esquema com RHZE e sem necessidade de escore de pontuação pediátrico.

Raciocínio clínico

Diante de um sintomático respiratório adolescente com histórico de contato de risco, a abordagem diagnóstica e terapêutica segue diretrizes claras:

• –Assertiva 1 (V): Como o paciente tem 12 anos e consegue expectorar, a investigação diagnóstica de escolha na rede pública é o TRM-TB no escarro, capaz de detectar o DNA do M. tuberculosis e a resistência à rifampicina em poucas horas.

• –Assertiva 2 (F): O TRM-TB detecta material genético e permanece positivo por meses devido a bacilos mortos; por isso, o controle de cura mensal (ou no 2º, 4º e 6º meses) é feito exclusivamente com baciloscopia direta (BAAR), nunca com teste molecular.

• –Assertiva 3 (F): O sistema de escore de pontos do Ministério da Saúde é validado para crianças menores de 10 anos com baciloscopia negativa ou sem expectoração. Aos 12 anos, a investigação segue o fluxo de adulto/adolescente. Além disso, no escore pediátrico, a pontuação ≥ 40 pontos indica tratamento imediato, 30 a 35 indica quadro possível e ≤ 25 pontos torna o diagnóstico pouco provável.

• –Assertiva 4 (F): O esquema tríplice (RHZ, sem etambutol) é restrito a menores de 10 anos pela dificuldade de relatar alterações visuais precoces decorrentes de neurite óptica. Para pacientes com idade ≥ 10 anos, o esquema de escolha é o padrão 2 RHZE + 4 RH.

Portanto, a sequência correta é V, F, F, F.

Por que acontece

O TRM-TB amplifica fragmentos de DNA via PCR em tempo real; mesmo após a morte do bacilo induzida pelos tuberculostáticos, o DNA livre residual continua sendo amplificado, gerando falsos-positivos se usado para monitoramento terapêutico. Já a baciloscopia avalia a carga bacilar viável/morfologia celular sob coloração de Ziehl-Neelsen, clareando conforme o tratamento tem sucesso.

Conduta

Conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):

• –Solicitar TRM-TB em amostra de escarro (duas amostras se baciloscopia convencional for a opção disponível).
• –Se confirmado o quadro sensível, iniciar a fase de ataque com dose fixa combinada de 2 meses de RHZE (Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol) em doses ajustadas pela faixa de peso, seguida da fase de manutenção com 4 meses de RH.
• –O que NÃO fazer: Nunca solicitar TRM-TB para acompanhamento ou controle de tratamento; o monitoramento bacteriológico deve ser realizado com baciloscopia mensal.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na forma de julgamento de condutas e divisão de faixas etárias. Duas confusões clássicas:

• –Tuberculose na infância (< 10 anos) vs. Adolescente/Adulto (≥ 10 anos): o discriminador é a idade de 10 anos — abaixo dela usa-se escore do MS e esquema RHZ (3 drogas); a partir dela, investigação com escarro (TRM-TB) e esquema RHZE (4 drogas).
• –Controle de cura por TRM-TB vs. Baciloscopia: o discriminador é a viabilidade celular — TRM-TB serve apenas para diagnóstico; acompanhamento de resposta terapêutica é sempre por baciloscopia mensal.