O que decide a resposta

"Gasometria com pH 6,8 e bicarbonato < 3,0" em uma criança com cetoacidose diabética (CAD) grave. A indicação rotineira de bicarbonato é contraindicada pelas diretrizes pediátricas porque não melhora prognóstico e aumenta o risco de edema cerebral e hipocalemia.

A proposição I é falsa (o bicarbonato não é indicado de rotina) e a proposição II é falsa (não há benefício clínico comprovado).

Raciocínio clínico

Estamos diante da abertura de diabetes mellitus tipo 1 em uma criança de 8 anos que evoluiu para cetoacidose diabética grave, definida laboratorialmente por pH < 7,1 ou bicarbonato < 5 mEq/L.

A tentação clássica diante de um pH extremo de 6,8 é infundir bicarbonato de sódio. No entanto, ensaios clínicos e consensos internacionais pediátricos demonstraram consistentemente que o bicarbonato não acelera a recuperação do pH sanguíneo a médio prazo, não reduz mortalidade e não melhora o tempo de resolução da acidose.

Ao contrário, o uso de bicarbonato na CAD pediátrica associa-se a complicações graves, sendo o principal fator de risco modificável para o desenvolvimento de edema cerebral, além de precipitar hipocalemia refratária e acidose paradoxal no sistema nervoso central.

Por que acontece

O bicarbonato exógeno se converte em CO₂, que é lipossolúvel e cruza a barreira hematoencefálica muito mais rápido que o íon HCO₃⁻.

Dentro do sistema nervoso central, esse CO₂ se hidrata e gera ácido carbônico, causando acidose liquórica paradoxal, ao mesmo tempo em que a rápida alteração osmolar e a vasodilatação cerebral favorecem o influxo de água para o neurônio, desencadeando edema cerebral.

Conduta

Conforme as diretrizes da ISPAD 2022 (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) e da Sociedade Brasileira de Pediatria:

• –Expansão volêmica inicial: soro fisiológico a 0,9% (10 a 20 mL/kg em 1 hora).
• –Insulinoterapia: insulina regular intravenosa contínua na dose de 0,05 a 0,1 U/kg/h, iniciada apenas após a primeira hora de hidratação e após checar o potássio sérico.
• –Potássio: reposição precoce de cloreto de potássio/fosfato de potássio na hidratação de manutenção assim que a diurese for confirmada e o K⁺ estiver < 5,5 mEq/L.

O que NÃO fazer: não administrar bicarbonato de sódio de rotina, independentemente do valor do pH inicial, e não fazer bolus de insulina em pediatria (aumenta risco de edema cerebral).

Como isso cai nas provas

Complicações agudas do diabetes caem com frequência na forma de tomada de conduta imediata na sala de emergência.

• –Cetoacidose diabética versus Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH): o discriminador principal é a osmolaridade sérica efetiva ≥ 320 mOsm/kg com pH > 7,30 e ausência de cetonemia/cetonúria expressiva no EHH.
• –CAD em adultos versus CAD em pediatria: no adulto, a American Diabetes Association (ADA) ainda tolera considerar bicarbonato se pH < 6,90; na pediatria (ISPAD/SBP), o bicarbonato é formalmente proscrito da rotina, mesmo em pH < 6,90.