Paciente com 50 anos de idade percebe nódulo em sua mama direita com aproximadamente 2cm, indolor, móvel e bem delimitado, com mamografia mostrando Birads III e a ecografia IV. Qual a melhor conduta?
O laudo ultrassonográfico BI-RADS 4 sobrepõe-se ao BI-RADS 3 da mamografia, exigindo investigação diagnóstica por meio de punção biópsia percutânea com agulha grossa (core biopsy).
A ressonância magnética não afasta a indicação de biópsia em lesão BI-RADS 4, e o PET-CT não possui indicação na avaliação diagnóstica inicial de nódulos mamários primários.
A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) fornece apenas avaliação citológica, sendo inadequada para definir invasão tecidual ou fornecer material suficiente para perfil imuno-histoquímico completo em lesões suspeitas.
A abordagem cirúrgica excisional direta como primeira linha diagnóstica é invasiva e contraria o padrão-ouro, que preconiza a biópsia percutânea ambulatorial prévia ao planejamento terapêutico.
Acompanhamento semestral é a conduta para achados BI-RADS 3 isolados, sendo formalmente contraindicado diante de um laudo BI-RADS 4 no mesmo sítio.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores Malignos da Mama › Rastreamento e BI-RADS
O que decide a resposta
"Mamografia mostrando Birads III e a ecografia IV". Quando dois métodos de imagem apresentam classificações BI-RADS discordantes para a mesma lesão, a conduta clínica é sempre orientada pelo laudo de maior gravidade. O achado de BI-RADS 4 impõe a investigação histopatológica tecidual mandatória por biópsia percutânea.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta um nódulo palpável de 2 cm. Apesar do exame físico e da mamografia sugerirem baixa probabilidade de malignidade (BI-RADS 3, risco de câncer ≤ 2%), a ultrassonografia identificou características suspeitas, enquadrando a lesão como BI-RADS 4 (risco de malignidade entre 2% e 95%).
O diagnóstico diferencial de nódulos mamários sólidos inclui lesões benignas (como fibroadenoma e alterações funcionais benignas da mama) e neoplasias malignas (como carcinoma ductal invasor).
A conduta frente a uma lesão BI-RADS 4 não permite observação nem repetição em curto prazo. Também não se indica ressonância magnética ou PET-CT para contornar uma biópsia de nódulo facilmente acessível ao ultrassom. A biópsia cirúrgica direta (exérese ampla) foi superada pela biópsia percutânea ambulatorial (core biopsy ou punção por agulha grossa), que define o diagnóstico histológico e o perfil imuno-histoquímico com mínima invasividade antes de qualquer planejamento cirúrgico.
Por que acontece
A densidade do parênquima mamário pode ocultar margens espiculadas ou microlobulações na mamografia, enquanto o ultrassom avalia a morfologia interna e a interface com os tecidos adjacentes em tempo real. A categoria BI-RADS final de uma lesão assume o grau mais elevado entre os métodos para evitar falsos-negativos e atraso no tratamento oncológico.
Conduta
A conduta padrão-ouro, alinhada às diretrizes do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) e da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), é a *biópsia percutânea com agulha grossa (core biopsy) guiada por ultrassonografia
Não realizar biópsia cirúrgica excisional de primeira linha: a exérese sem diagnóstico prévio altera a anatomia local, dificulta a avaliação de margens e pode submeter uma lesão benigna a um trauma cirúrgico desnecessário. A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) também não é a escolha principal em lesões sólidas suspeitas, pois avalia apenas citologia e não diferencia carcinoma in situ de lesão invasora.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como resolução de conduta frente a laudos de imagem mamária. O examinador busca explorar duas dúvidas clássicas:
- –BI-RADS 3 isolado vs. BI-RADS 3 com BI-RADS 4 concomitante: no BI-RADS 3 isolado a conduta é controle em 6 meses; havendo qualquer exame categorizado como BI-RADS 4 para a mesma alteração, a conduta muda imediatamente para biópsia tecidual.
- –Core biopsy (agulha grossa) vs. PAAF (agulha fina): a PAAF é reservada para esvaziamento de cistos sintomáticos ou linfonodos axilares suspeitos; lesão sólida mamária suspeita exige *análise histológica (core biopsy ou mamotomia)
Para memorizar
- –Laudos discordantes: a conduta segue a maior categoria BI-RADS
- –BI-RADS 4 exige estudo histopatológico (biópsia percutânea)
- –O método de escolha para nódulo sólido suspeito é a *punção biópsia por agulha grossa (core biopsy)
- –BI-RADS 3 = controle evolutivo em 6 meses (quando isolado)
- –Biópsia cirúrgica excisional direta não é conduta inicial para nódulo visível ao ultrassom
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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