O que decide a resposta

"Derrame papilar em mama esquerda e cuja citologia oncótica mostrou-se negativa para malignidade e exames de imagem normal, apenas com presença de hemácias." O derrame é unilateral e hemático (suspeito), e a citologia negativa não afasta malignidade devido à sua baixa sensibilidade. Com imagem normal e fluxo patológico mantido, a conduta definitiva diagnóstica e terapêutica é a abordagem cirúrgica ductal.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma paciente de 38 anos com descarga papilar patológica: ela é unilateral, espontânea e contém hemácias (sanguinolenta ou serossanguinolenta).

A causa mais frequente de descarga hemática é o papiloma intraductal benigno, mas o carcinoma ductal in situ ou invasor deve ser formalmente excluído. A citologia da descarga mamária apresenta altíssima taxa de falso-negativos e valor preditivo negativo insuficiente para tranquilizar a conduta.

Como a mamografia e a ultrassonografia foram normais (não há nódulo ou alteração focal para guiar biópsia percutânea), a conduta mandatória é a exploração cirúrgica com ressecção dos ductos terminais (cirurgia de Urban ou microdoquectomia). O procedimento resolve o sintoma e fornece o diagnóstico histopatológico definitivo.

Por que acontece

O papiloma intraductal é uma proliferação arborescente benigna do epitélio ductal sustentada por um eixo fibrovascular delicado. Por ser uma estrutura frágil dentro do lúmen, sofre microtraumas e torções locais que rompem capilares, liberando hemácias diretamente na secreção do ducto comprometido.

Conduta

A conduta padrão-ouro para descarga papilar suspeita (unilateral, uniductal, espontânea, hemática ou em "água de rocha") sem lesão identificável aos exames de imagem é a ressecção cirúrgica dos ductos principais (microdoquectomia se o ducto for identificado ou ressecção seletiva/cirurgia de Urban).

Não se deve adotar conduta expectante nem confiar na citologia oncótica isolada para descartar câncer de mama nessa situação. A citologia nunca substitui o estudo histopatológico da peça cirúrgica.

Como isso cai nas provas

Descarga papilar costuma ser cobrada pela diferenciação entre fluxo fisiológico e fluxo patológico/suspeito:

• –Descarga fisiológica versus patológica: a fisiológica é bilateral, multiductal, desencadeada por expressão e esverdeada/leitosa; a patológica é unilateral, uniductal, espontânea e hemática/serossanguinolenta ou em "água de rocha".
• –Papiloma intraductal versus Ectasia ductal: o papiloma dá descarga sanguinolenta uniductal em mulher jovem/meia-idade; a ectasia ductal costuma dar descarga multiductal, esverdeada, espessa ou marrom, associada a inflamação periductal na perimenopausa.