O que decide a resposta

A afirmação de que a dissecção axilar é necessária para "todas as pacientes com linfonodo sentinela positivo" torna a asserção I falsa. Desde a publicação de ensaios clínicos pivotais como o ACOSOG Z0011, pacientes com 1 ou 2 linfonodos sentinelas comprometidos submetidas à cirurgia conservadora e radioterapia adjuvante podem omitir o esvaziamento axilar com segurança.

A asserção II também é falsa, pois esses mesmos estudos demonstraram que a omissão da linfadenectomia axilar selecionada não aumentou a recidiva regional e não reduziu a sobrevida global, mantendo taxas equivalentes com muito menor morbidade (como linfedema).

Raciocínio clínico

Historicamente, qualquer acometimento no linfonodo sentinela (micrometástase ou macrometástase) indicava o esvaziamento axilar completo (níveis I e II de Berg). No entanto, a desescalada cirúrgica na oncologia mamária mostrou que o controle locorregional e sistêmico é assegurado pela associação de cirurgia conservadora, radioterapia adjuvante (que inclui campos tangenciais cobrindo parte da axila) e terapia sistêmica (hormonioterapia, quimioterapia ou terapia anti-HER2).

Para aplicar a omissão do esvaziamento axilar com linfonodo sentinela positivo, a paciente tipicamente preenche os critérios do estudo Z0011:

• –Tumor inicial (T1 ou T2 clínico, até 5 cm);
• –1 a 2 linfonodos sentinelas positivos (sem coalescência ou extravasamento extracapsular grosseiro);
• –Cirurgia conservadora da mama planejada com radioterapia adjuvante da mama toda;
• –Axila clinicamente negativa (cN0) antes da cirurgia;
• –Sem quimioterapia neoadjuvante.

Por que acontece

A terapia sistêmica moderna aliada à radioterapia de campo total na mama esteriliza focos residuais de doença microscópica na axila. A retirada radical de todos os linfonodos não agrega ganho terapêutico adicional nesses cenários selecionados, funcionando apenas como sobretratamento que eleva drasticamente as taxas de linfedema, dor crônica e parestesia no membro superior.

Conduta

A conduta padrão-ouro para carcinoma invasor de mama inicial com axila clinicamente negativa (cN0) é a biópsia do linfonodo sentinela (BLS) intraoperatória.

Se a BLS demonstrar 1 ou 2 linfonodos com metástase em paciente submetida a setor com radioterapia adjuvante planejada, a conduta é omitir o esvaziamento axilar e seguir com o tratamento adjuvante multimodal (radioterapia e terapia sistêmica conforme imunofenótipo).

A dissecção axilar formal permanece indicada nos casos de axila clinicamente positiva (cN1/cN2 inicial), na presença de 3 ou mais linfonodos sentinelas positivos, quando há rotura capsular volumosa/linfonodos coalescentes, ou em pacientes submetidas à mastectomia total sem radioterapia planejada fora de protocolos de descalonamento.

Como isso cai nas provas

O descalonamento cirúrgico axilar costuma ser cobrado como questão de indicação de esvaziamento versus omissão da dissecção. Duas confusões recorrentes:

• –Esvaziamento axilar clássico vs. Critérios de ACOSOG Z0011: a presença de 1 linfonodo sentinela positivo não obriga mais a linfadenectomia se houver cirurgia conservadora + RT planejada;
• –Micrometástase (≤ 2 mm) vs. Macrometástase (> 2 mm): o estudo IBCSG 23-01 demonstrou que micrometástases sentinela não exigem esvaziamento axilar mesmo em cenários mais amplos.