O que decide a resposta

O conhecimento da ação farmacológica sobre o miométrio e o endométrio define a sequência: progestagênios promovem atrofia endometrial (e não hipertrofia), antagonistas de GnRH como o cetrorrelix reduzem o volume uterino, e o acetato de ulipristal é classicamente indicado para redução volumétrica dos leiomiomas. Com as duas primeiras falsas e a terceira verdadeira, a sequência fecha em F, F, V, V e F.

Raciocínio clínico

Vamos analisar cada afirmativa item a item:

• –Item 1 (Falso): A noretisterona é um progestagênio sintético. O efeito endometrial dos progestagênios é de decidualização estromal seguida de atrofia endometrial, sendo essa a base do seu uso no controle do sangramento uterino anormal.
• –Item 2 (Falso): O cetrorrelix é um antagonista do GnRH. Ele bloqueia competitivamente os receptores hipofisários de GnRH, gerando hipoestrogenismo imediato e consequente redução de 30% a 40% do volume uterino, e não aumento.
• –Item 3 (Verdadeiro): O acetato de ulipristal é um modulador seletivo do receptor de progesterona (SPRM) que age inibindo a proliferação celular e induzindo apoptose nos miócitos tumorais, promovendo redução expressiva do volume dos miomas.
• –Item 4 (Verdadeiro): O asoprisnil, outro modulador seletivo do receptor de progesterona (SPRM), apresenta atividade mista agonista/antagonista tecido-específica, podendo induzir alterações histológicas miometriais e hipertrofia em determinadas condições teciduais.
• –Item 5 (Falso): A degeneração vermelha (necrobiose asséptica) é um fenômeno isquêmico e hemorrágico agudo típico do segundo e terceiro trimestres da gestação, decorrente do crescimento rápido do mioma que ultrapassa seu suprimento vascular; o acetato de medroxiprogesterona de depósito não tem indicação nem efeito preventivo sobre essa complicação.

Por que acontece

Os leiomiomas dependem de estrogênio e progesterona para proliferação celular e acúmulo de matriz extracelular. Medicamentos que bloqueiam o eixo hipotálamo-hipófise-ovário (como os análogos e antagonistas de GnRH) ou que modulam os receptores de progesterona (SPRMs) reduzem os fatores de crescimento locais (como TGF-β e VEGF), induzem apoptose e reduzem o volume tumoral e o sangramento.

Conduta

Para o manejo clínico da paciente com miomatose sintomática (sangramento uterino anormal) sem desejo gestacional imediato:

• –Primeira linha para controle de sangramento: DIU liberador de levonorgestrel (52 mg) ou antifibrinolíticos (ácido tranexâmico) durante a menstruação, associados ou não a anti-inflamatórios não esteroides.
• –Tratamento pré-operatório para redução de volume e correção de anemia: agonistas de GnRH (ex.: gosserrelina 3,6 mg SC mensal por 3 a 6 meses) ou antagonistas orais de GnRH associados a terapia de reposição ("add-back therapy").
• –O que NÃO fazer: manter análogos de GnRH isolados por mais de 6 meses sem reposição estrogênica de suporte, devido ao risco acelerado de perda de massa óssea e sintomas climatéricos graves.

Como isso cai nas provas

O tratamento da miomatose uterina aparece sob o prisma farmacológico (mecanismos de ação) ou cirúrgico (indicações de miomectomia versus histerectomia). Duas confusões clássicas:

• –Pólipos e hiperplasia endometrial: ambos causam sangramento uterino anormal, mas o discriminador no ultrassom transvaginal é o espessamento focal ou difuso da camada endometrial com linha juncional preservada, enquanto o mioma submucoso distorce a interface endométrio-miometrial.
• –Degeneração vermelha versus torção de mioma pediculado: a degeneração vermelha ocorre classicamente na gestação com dor aguda e febre baixa autolimitada; a torção de mioma subseroso pediculado gera quadro de abdome agudo com dor súbita e intensa que exige abordagem cirúrgica de urgência.