O que decide a resposta

"Já fez vários tratamentos com anti-inflamatórios não hormonais e nenhum melhorou a dor" associado a "prescreveram-lhe anticoncepcional hormonal oral e também não houve melhora da dor". A falha terapêutica ao esquema de primeira linha (AINE + contraceptivo hormonal) afasta a causa puramente funcional e define o quadro como dismenorreia secundária, devendo levantar suspeita imediata de endometriose.

Raciocínio clínico

A dismenorreia primária é caracterizada por hipersecreção miometrial de prostaglandinas, sendo típica de adolescentes após o estabelecimento de ciclos ovulatórios e apresentando excelente taxa de resposta a AINEs e anovulatórios.

Quando a dor é intensa, incapacitante e refratária ao tratamento clínico combinado (AINE + ACO), o diagnóstico migra obrigatoriamente para dismenorreia secundária. Na faixa etária pediátrica e da adolescência, a principal causa de dismenorreia secundária com exame pélvico inicial normal é a endometriose peritoneal, seguida pelas anomalias müllerianas obstrutivas.

O exame físico normal não exclui patologia orgânica nessa faixa etária, pois implantes endometriais precoces na adolescente costumam ser superficiais e atípicos, sem formar nódulos palpáveis em fundo de saco no início da doença.

Por que acontece

A dismenorreia primária decorre da produção excessiva de PGF₂α pelo endométrio secretor, levando a contrações miometriais espásticas e isquemia, sendo suprimida pela inibição da COX e pela anovulação.

Na dismenorreia secundária por endometriose, a dor independe da contratilidade uterina isolada: decorre da inflamação peritoneal contínua, sangramento em implantes ectópicos e hiperalgesia por sensibilização neurogênica, não respondendo à supressão hormonal padrão isolada.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), a paciente com dismenorreia refratária a AINEs e contracepção combinada por 3 a 6 meses deve ser investigada para causas secundárias:

• –Realizar ressonância magnética de pelve ou ultrassonografia transvaginal/pélvica com preparo intestinal realizada por especialista.
• –A laparoscopia diagnóstica e terapêutica é indicada nos casos refratários em que os exames de imagem são normais ou inconclusivos, visando o diagnóstico histopatológico e a ressecção/ablação de focos de endometriose.

O que NÃO fazer: não manter a paciente trocando sucessivamente de classes de AINEs sem avançar na propedêutica e não descartar endometriose apenas pelo exame ginecológico ou ultrassom básico normais.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como reconhecimento de falha de resposta clínica para indicar mudança diagnóstica ou avanço propedêutico. Duas confusões comuns:

• –Dismenorreia primária: tem início clássico 6-12 meses pós-menarca e apresenta resposta satisfatória a AINE e/ou ACO, sem necessidade de propedêutica invasiva.
• –Síndrome Pré-Menstrual (SPM) / Transtorno Disfórico Pré-Menstrual: o quadro é marcado por sintomas emocionais e somáticos restritos à fase lútea que aliviam completamente com a menstruação, ao contrário da cólica menstrual progressiva da dismenorreia secundária.