O que decide a resposta

"Ao exame especular o conteúdo vaginal era amarelado, líquido, bolhoso e em grande quantidade (...) Colpite focal." O corrimento amarelo-esverdeado bolhoso associado ao achado de colpite macular/focal (o clássico "colo em framboesa" ou "em morango") fecha o diagnóstico de tricomoníase vaginal, causada pelo protozoário flagelado Trichomonas vaginalis.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta uma vaginite inflamatória clássica. Vamos analisar os achados e descartar os diferenciais:

Candidíase vulvovaginal cursa com prurido intenso, mas o corrimento é branco, grumoso ("em nata de leite"), com pH vaginal ácido (`< 4,5`), teste das aminas (Whiff) negativo e ausência de colpite focal.

Vaginose bacteriana cursa com teste de Whiff positivo e odor fétido, mas não causa inflamação tecidual significativa: não há prurido exuberante, não há colpite focal e o corrimento é branco-acinzentado, homogêneo e não bolhoso.

Na tricomoníase, o Trichomonas vaginalis promove agressão celular direta e estimula o crescimento associado de bactérias anaeróbias, o que eleva o pH (`> 4,5`) e torna o teste de Whiff positivo (assertiva I correta). Por ser um parasita extracelular que lesa o epitélio por contato e liberação de enzimas citotóxicas na superfície celular, há lesão tecidual direta (assertiva IV correta), e não invasão/liberação de toxinas no citoplasma celular (assertiva II incorreta).

Por que acontece

O Trichomonas vaginalis adere mecanicamente às células do epitélio escamoso e libera proteases e fatores citolíticos que causam descamação, micro-hemorragias focais no colo e na parede vaginal (formando os pontos avermelhados da colpite macular) e resposta leucocitária intensa, gerando o aspecto bolhoso e purulento.

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de ISTs do Ministério da Saúde (2022) e do CDC (2021):

• –Tratamento de primeira linha: Metronidazol 500 mg VO, 2 vezes ao dia, por 7 dias (esquema preferencial para mulheres cisgênero) OU Tinidazol 2 g VO, dose única.
• –Tratamento obrigatório do parceiro sexual, com o mesmo esquema oral, abstendo-se de relações sexuais até o fim do tratamento.

Não prescrever tratamento exclusivamente tópico (cremes vaginais), pois o protozoário aloja-se frequentemente na uretra e nas glândulas de Skene e Bartholin, demandando ação sistêmica.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer em questões de diagnóstico diferencial de corrimento vaginal. As principais confusões ocorrem entre:

• –Vaginose bacteriana: ambas têm pH `> 4,5` e teste de Whiff positivo, mas a vaginose não tem inflamação (sem colpite, sem polimorfonucleares aumentados) e apresenta clue cells à microscopia.
• –Candidíase vulvovaginal: apresenta prurido e queixas miccionais, mas o pH é ácido (`≤ 4,5`), o teste de Whiff é negativo e o corrimento é espesso e aderente.