O que decide a resposta

A discrepância clínico-radiológica clássica da tuberculose pós-primária: "os achados do exame físico costumam ser pobres ou escassos", mesmo na vigência de extensas cavitações ou infiltrados apicais, o que torna o item II falso e define o gabarito.

Raciocínio clínico

Na reativação da tuberculose (forma pós-primária ou tipo adulto, comum a partir da adolescência), o padrão de acometimento difere da primária da infância:

O item I está correto: a localização preferencial da reativação é nos segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores (e segmentos superiores dos lobos inferiores), regiões fisiologicamente mais ventiladas e com maior pressão alveolar de oxigênio (PaO₂).

O item II está incorreto: o exame físico do tórax na tuberculose é classicamente pobre em relação à magnitude das alterações radiológicas (dissociação clínico-radiológica). Mesmo diante de cavitações volumosas, a ausculta pode revelar apenas discretos estertores pós-tússicos ou ser inteiramente normal.

O item III está correto: o derrame pleural tuberculoso na fase de transição/reativação pode ocorrer de forma localizada, unilateral, frequentemente como manifestação isolada e com poucos sintomas agudos, sem infiltrado parenquimatoso evidente na radiografia simples.

Por que acontece

O Mycobacterium tuberculosis é um aeróbio estrito. A alta tensão de oxigênio nos ápices pulmonares (onde a relação V/Q é mais alta) favorece a sobrevivência e a reativação dos bacilos que ficaram dormentes desde a primoinfecção. A destruição tecidual localizada e a cavitação decorrem da resposta imune celular mediada por linfócitos T (hipersensibilidade do tipo IV), que produz necrose caseosa com sintomas sistêmicos exuberantes, mas com achados de ausculta discretos pela localização preferencialmente periférica e apical das lesões.

Conduta

Segundo as diretrizes do Ministério da Saúde (2023) para adolescentes (≥ 10 anos) e adultos:

• –Diagnóstico: Teste Rápido Molecular para TB (TRM-TB) no escarro + baciloscopia/cultura para micobactérias e teste de sensibilidade antimicrobiana.
• –Tratamento: Esquema básico RHZE por 2 meses (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol em comprimidos de dose fixa combinada), seguido de RH por 4 meses (Rifampicina + Isoniazida), totalizando 6 meses de tratamento.

O que NÃO fazer: nunca introduzir esquema com monoterapia ou com apenas duas drogas no paciente com doença ativa, pelo alto risco de seleção de cepas resistentes.

Como isso cai nas provas

O tema tuberculose pulmonar costuma contrapor as formas primária e pós-primária (secundária/tipo adulto):

• –Tuberculose primária (criança pequena): adenopatia hilar/mediastinal unilateral com ou sem infiltrado no terço médio/inferior (complexo de Ghon); exame de escarro habitualmente negativo (forma paucibacilar).
• –Tuberculose pós-primária (adolescente/adulto): infiltrado apical e cavitações nos lobos superiores; altamente bacilífera; sintomas com tosse produtiva > 3 semanas, febre vespertina e sudorese noturna.
• –Tuberculose pleural extrapulmonar: líquido exsudativo com predomínio linfocítico (> 50%), ausência de células mesoteliais, ADA elevada (> 40 U/L) e baciloscopia direta do líquido com baixa sensibilidade (< 5-10%).