O que decide a resposta

"Está indicado no tratamento inicial do paciente restrição hídrica." Esta proposição é completamente falsa e decide a questão. No manejo neurocrítico do traumatismo cranioencefálico (TCE), a regra de ouro é manter a euvolemia e evitar a todo custo a hipotensão arterial, pois episódios hipotensivos reduzem criticamente a pressão de perfusão cerebral (PPC) e dobram a mortalidade.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um adolescente vítima de TCE com alteração do nível de consciência. A prioridade máxima de neuroproteção clínica é prevenir e tratar as lesões secundárias, cujos principais vilões são a hipotensão (PAS < 100 mmHg em pacientes de 15 a 49 anos ou < 110 mmHg em outras faixas, e PAS < 90 mmHg como limite clássico) e a hipóxia (PaO₂ < 60 mmHg ou SpO₂ < 90%).

A asserção I propõe restrição hídrica: conceito obsoleto e danoso no trauma. A desidratação intencional induz instabilidade hemodinâmica, choque oculto e colapso da perfusão cerebral. Logo, a asserção I é falsa.

A asserção II afirma que a restrição hídrica diminuiria o inchaço cerebral e melhoraria o prognóstico. Isso é duplamente falso: o edema citotóxico e vasogênico pós-traumático não é controlado por desidratação sistêmica, e a restrição volêmica piora drasticamente os desfechos neurológicos ao gerar isquemia cerebral secundária. Portanto, ambas as asserções são falsas.

Por que acontece

A pressão de perfusão cerebral é dada por PPC = PAM - PIC (pressão arterial média menos pressão intracraniana). Quando ocorre restrição hídrica, a PAM cai; com a perda da autorregulação cerebrovascular após o trauma, a PPC despenca paralelamente, convertendo áreas de penumbra isquêmica em infarto cerebral irreversível.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes da Brain Trauma Foundation (BTF):

• –Manter normovolemia/euvolemia rigorosa com infusão de cristaloides isotônicos (solução fisiológica a 0,9% ou Ringer lactato).
• –Evitar e corrigir agressivamente a hipotensão (PAS alvo ajustada por idade, garantindo PPC entre 60 e 70 mmHg se houver monitorização de PIC).
• –O que NÃO fazer: nunca prescrever soluções hipotônicas (como SG 5% ou SG 5% em SF 0,45%), pois a água livre atravessa a barreira hematoencefálica e agrava o edema cerebral; nunca realizar restrição hídrica no paciente politraumatizado ou neurocrítico inicial.

Como isso cai nas provas

Manejo neurocrítico costuma ser cobrado como pegadinhas de condutas gerais de suporte e proteção cerebral. Duas confusões clássicas:

• –Osmoterapia (manitol ou salina hipertônica a 3%) versus restrição hídrica: a osmoterapia é usada em bolus para hipertensão intracraniana documentada ou herniação iminente, mantendo a volemia sistêmica; restrição hídrica contínua não tem papel.
• –Soluções hipotônicas (SG 5%) versus isotônicas (SF 0,9%): soluções hipotônicas aumentam a água livre no parênquima cerebral e pioram o edema, sendo formalmente contraindicadas no TCE.