O que decide a resposta

A assertiva I é a única verdadeira: a sepse e as complicações infecciosas representam a principal causa tardia de morte em pacientes pediátricos queimados que sobrevivem à fase inicial de ressuscitação volêmica.

A assertiva II é falsa porque o suporte nutricional enteral precoce (iniciado nas primeiras 24 a 48 horas) é fundamental para frear a resposta hipermetabólica; deixar o paciente em jejum por 72 horas agrava o catabolismo e a translocação bacteriana.

A assertiva III é falsa porque a regra dos noves clássica de Wallace não é adequada para crianças menores, devido à desproporção anatômica (cabeça proporcionalmente maior e membros inferiores menores); o padrão-ouro na pediatria é a tabela de Lund-Browder (ou a regra dos noves modificada para crianças).

Raciocínio clínico

Vamos analisar cada assertiva para consolidar a conduta:

• –Item I (Correto): Ultrapassada a janela das primeiras 24–48 horas de choque hipovolêmico/distributivo, a perda da barreira cutânea e a imunossupressão induzida pelo trauma térmico tornam a infecção/sepse (cutânea, pulmonar ou por cateter) a principal causa de mortalidade.
• –Item II (Incorreto): O grande queimado entra em um estado hipermetabólico extremo. O início precoce da nutrição enteral (idealmente nas primeiras 24 horas, via sonda pós-pilórica se houver estase gástrica) reduz a atrofia de vilosidades intestinais, previne úlceras de estresse (úlcera de Curling) e melhora a imunidade. Jejum de 72 horas é deletério.
• –Item III (Incorreto): Em menores de 10 a 15 anos, as proporções corporais mudam dinamicamente com a idade. No lactente, a cabeça corresponde a cerca de 18% da superfície corporal e cada membro inferior a 14% (contra 9% e 18% no adulto, respectivamente). Aplicar a regra dos noves tradicional gera superestimação ou subestimação grave da área queimada.

Por que acontece

A grande área de superfície queimada gera desnaturação proteica, liberação maciça de citocinas inflamatórias e perda da barreira mecânica da pele, deixando o paciente suscetível à colonização bacteriana precoce (Pseudomonas, Staphylococcus). Além disso, o hipermetabolismo induzido por catecolaminas e cortisol consome massa magra rapidamente se não houver aporte calórico-proteico precoce.

Conduta

No manejo inicial do grande queimado pediátrico (segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Queimaduras e ATLS 11ª edição):

• –Cálculo da área: Utilizar o gráfico de Lund-Browder para estimar com precisão a Superfície Corporal Queimada (%SCQ).
• –Ressuscitação volêmica: Queimaduras de segundo e terceiro graus ≥20% de SCQ em crianças recebem reposição inicial calculada como (3 mL × kg × %SCQ) ÷ 16 para taxa horária de Ringer lactato aquecido, mantendo diurese-alvo em torno de 1 mL/kg/h. Em crianças ≤30 kg, acrescenta-se solução com glicose de manutenção.
• –Nutrição: Iniciar nutrição enteral precoce (nas primeiras 24 h). Não prescrever jejum desnecessário e não administrar antibioticoterapia profilática sistêmica rotineira (o que seleciona flora resistente).

Como isso cai nas provas

Questões sobre queimadura pediátrica costumam explorar o contraste direto com o manejo do adulto:

• –Lund-Browder vs. Regra dos Noves de Wallace: O discriminador é a idade — a regra dos noves tradicional é reservada para adultos; crianças pequenas exigem ajuste pela tabela de Lund-Browder ou regra dos noves modificada (cabeça = 18%, membros inferiores = 14% no lactente).
• –Nutrição precoce vs. Jejum em grande queimado: O discriminador é a fisiopatologia do hipermetabolismo — o jejum prolongado (>24–48 h) é erro clássico de prova; a conduta é nutrição enteral precoce para proteger a barreira mucosa.
• –Antibioticoterapia profilática vs. Tópica: Profilaxia sistêmica venosa é contraindicada; o discriminador é o uso de antimicrobianos tópicos (como sulfadiazina de prata a 1%) associados a desbridamento e curativos.