O que decide a resposta

"Dor torácica de forte intensidade, irradiada para lombar e abdome" em paciente com "hipertenso, com controle irregular", "uso de substâncias ilícitas (cocaína)" e halterofilismo.

A combinação de pico súbito de estresse parietal aórtico com dor lancinante e migratória ao longo do trajeto da aorta define a suspeita clínica de dissecção aguda de aorta, confirmada pelo método de escolha na emergência: a angiotomografia computadorizada.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um homem jovem submetido a fatores clássicos de sobrecarga hemodinâmica aguda: hipertensão mal controlada, uso de cocaína (intensa descarga simpática) e esforço isométrico máximo no halterofilismo.

A dor que se inicia no tórax e progride caudalmente para a região lombar e abdome reflete a própria propagação anatômica da delaminação da túnica média ao longo da aorta toracoabdominal. O exame abdominal revela dor profunda sem peritonite franca, compatível com a passagem do flap ou sofrimento isquêmico visceral inicial.

O que mais poderia ser? Pielonefrite e litíase urinária geram dor em flanco e dorso, mas não iniciam com dor torácica súbita e excruciante associada a consumo de cocaína. Angina mesentérica crônica cursa com dor pós-prandial ("medo de comer") e perda ponderal, enquanto a isquemia mesentérica aguda por embolia costuma ocorrer em cardiopatas com fibrilação atrial e não justifica a dor torácica inicial. Úlcera péptica tem relação com epigastro e alimentação, sem esse perfil de irradiação vascular.

Por que acontece

A elevação abrupta da pressão arterial e da velocidade de ejeção ventricular (dP/dt), potencializada pela cocaína e pela manobra de Valsalva do halterofilismo, gera uma força de cisalhamento excessiva sobre a parede aórtica.

Isso provoca a ruptura da íntima (intimal tear), permitindo que o sangue penetre e disseque a camada média, criando uma falsa luz que migra distalmente conforme o fluxo arterial avança.

Conduta

A conduta imediata na suspeita de dissecção de aorta, segundo as diretrizes da SBC e AHA/ACC, consiste em estabilização hemodinâmica com alvo de FC < 60 bpm e PAS entre 100 e 120 mmHg nos primeiros 20 minutos.

O tratamento farmacológico de escolha é o betabloqueador venoso (esmolol ou labetalol em infusão contínua). Se a pressão arterial permanecer elevada após atingir a frequência-alvo, associa-se um vasodilatador venoso potente, como o nitroprussiato de sódio.

O exame de imagem padrão-ouro para o diagnóstico rápido no paciente estável é a angiotomografia computadorizada de aorta (tórax, abdome e pelve).

O que NÃO fazer: nunca prescrever nitroprussiato ou qualquer outro vasodilatador antes do betabloqueador, pois a vasodilatação isolada gera taquicardia reflexa e eleva o dP/dt, aumentando a força de progressão da dissecção e o risco de ruptura aórtica.

Como isso cai nas provas

Dissecção aórtica costuma aparecer como caso clínico de dor torácica associada a fatores de risco para aumento súbito de pressão ou fragilidade parietal. Confunde-se com:

• –Aneurisma de aorta abdominal (AAA) roto: também cursa com dor lombar e abdominal em hipertensos, mas o discriminador é a ausência de dor torácica inicial e o achado frequente de massa abdominal palpável e pulsátil em idosos tabagistas.
• –Infarto agudo do miocárdio: também cursa com dor torácica súbita em usuários de cocaína, mas o discriminador é o trajeto da dor (o IAM irradia para mandíbula e membro superior esquerdo com supra/infra no ECG, enquanto a dissecção tem caráter "rasgador", migra para o dorso/abdome e pode gerar assimetria de pulsos).