O que decide a resposta

A evolução de lesão pustulosa para "uma úlcera com bordas elevadas" recoberta por "uma crosta seca, elevada, firmemente aderente" em membro inferior, refratária a antibiótico tópico, fecha o diagnóstico de ectima.

Raciocínio clínico

O caso descreve uma infecção bacteriana cutânea que começou superficialmente e aprofundou para a derme, caracterizando o ectima (frequentemente entendido como uma forma profunda de impetigo).

No diagnóstico diferencial:

• –O impetigo crostoso permanece restrito à epiderme e gera crostas melicéricas ("cor de mel"), finas e facilmente destacáveis, sem formar úlcera profunda.
• –A furunculose é uma infecção folicular necrotizante que forma nódulo doloroso com supuração central e necrose ("carnegão"), e não uma úlcera em saca-bocado com crosta dura aderente.
• –A erisipela manifesta-se como placa eritematosa, edemaciada, dolorosa, de bordas nítidas e elevadas, associada a febre alta e toxemia aguda, sem lesão ulcerocrostosa focal isolada.
• –A leishmaniose cutânea costuma apresentar úlcera crônica e indolor, com bordas infiltradas em "moldura de quadro" e fundo granuloso limpo, sem o histórico agudo de pústula bacteriana com crosta seca e espessa.

Por que acontece

O Streptococcus pyogenes (isolado ou associado ao Staphylococcus aureus) ultrapassa a barreira da epiderme e invade a derme, provocando necrose tecidual e ulceração em saca-bocado. O exsudato inflamatório e fibrinoso rico em bactérias desse leito profundo resseca na superfície, formando uma crosta espessa, escura e muito aderente.

Conduta

O tratamento exige antibioticoterapia sistêmica oral cobrindo S. pyogenes e S. aureus — como cefalexina (50 a 100 mg/kg/dia dividida em 4 doses, por 7 a 10 dias) ou amoxicilina com clavulanato —, associada à limpeza local e compressas mornas para remoção delicada das crostas.

Não se deve manter antibioticoterapia exclusivamente tópica quando a infecção atinge a derme profunda, pois pomadas isoladas têm penetração tecidual insuficiente e levam à falha terapêutica.

Como isso cai nas provas

Apresenta-se pelo reconhecimento da morfologia clássica da lesão ou em painéis de diferenciação das piodermites. Confusões frequentes:

• –Impetigo crostoso: o discriminador é a profundidade e o tipo de crosta — impetigo é epidérmico e forma crostas melicéricas friáveis; ectima atinge a derme e forma úlcera com crosta espessa, endurecida e aderente.
• –Leishmaniose tegumentar: o discriminador é o fundo da úlcera e o tempo de evolução — a leishmaniose tem curso subagudo/crônico com úlcera indolor de base granulomatosa ("em framboesa"), sem crosta espessa bacteriana decorrente de pústula aguda.
• –Furunculose: o discriminador é o ponto de partida no folículo piloso — forma nódulo inflamatório profundo e doloroso com drenagem central de abscesso, não úlcera recoberta por crosta seca.