Paciente, 77 anos, vem à consulta por tosse que vem piorando há 6 meses, que dificulta seu sono. Dorme bem das 22h até as 02h, quando desperta sem fôlego e precisa levantar-se de imediato. Depois consegue dormir, mas com muitas interrupções causadas por tosse seca e necessidade de urinar umas 4 vezes durante a madrugada. De dia, nota ligeira fraqueza ao trabalhar no jardim, mas nega haver tosse, polaciúria, disúria ou dispneia. Nunca fumou. Ao exame, está eupneica, normocorada, hidratada, com frequência cardíaca de 80, pressão arterial 150/74, bulhas cardíacas rítmicas normofonéticas sem sopros, crepitantes em bases pulmonares, edema com cacifo em tornozelos. Usa anlodipino 5mg/noite e, quando tem dor lombar, dipirona 500mg ou ibuprofeno 400mg. Na consulta de hoje, a conduta com maior potencial de beneficiar a paciente é solicitar
O quadro clínico arrastado de 6 meses com estertores bilaterais e edema periférico reflete congestão cardiovascular, e não pneumonia bacteriana; tratar derrame transudativo de IC com azitromicina é inadequado.
Embora a suspensão do ibuprofeno seja correta (pelo risco de retenção volêmica), a noctúria é explicada pela reabsorção do edema ao decúbito e o quadro exige radiografia de tórax, ECG e diurético para descolamento da volemia.
O bloqueio neuro-humoral com IECA/BRA e espironolactona é pilar prognóstico na IC com fração de ejeção reduzida, mas a espironolactona não deve ser iniciada empiricamente antes de se conhecer o ecocardiograma, os níveis basais de creatinina e o potássio sérico.
A investigação básica inicial da suspeita de IC requer radiografia de tórax e eletrocardiograma, e a presença de estertores crepitantes com edema periférico indica o uso de furosemida matinal para alívio imediato da congestão.
A dificuldade para dormir decorre de dispneia paroxística noturna por sobrecarga hídrica; prescrever zolpidem mascara a gravidade da congestão e expõe a paciente ao risco de hipoxemia noturna.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Cardíaca › IC Crônica e Fração de Ejeção
O que decide a resposta
"Dorme bem das 22h até as 02h, quando desperta sem fôlego e precisa levantar-se de imediato" somado a "crepitantes em bases pulmonares, edema com cacifo em tornozelos".
A dispneia paroxística noturna associada a sinais objetivos de congestão pulmonar e periférica sela a síndrome de insuficiência cardíaca (IC). A propedêutica básica inicial no ambulatório envolve radiografia de tórax e eletrocardiograma, enquanto o alívio imediato da hipervolemia exige a introdução de furosemida pela manhã.
Raciocínio clínico
O quadro é clássico de insuficiência cardíaca crônica descompensada em perfil congestivo (úmido e quente). A tosse que desperta a paciente e a noctúria frequente não são problemas pulmonares ou urológicos primários, mas sim manifestações diretas da sobrecarga de volume ao decúbito.
O que mais poderia ser considerado no diferencial?
- –Infecção de vias aéreas ou pneumonia: haveria febre, evolução aguda/subaguda de dias e sintomas durante o dia, o que não ocorre na evolução arrastada de 6 meses da nossa paciente.
- –Efeito adverso do anlodipino: bloqueadores de canais de cálcio di-hidropiridínicos causam edema maleolar por vasodilatação pré-capilar, mas nunca crepitações pulmonares ou dispneia paroxística noturna.
- –Doença urológica: a noctúria isolada sem polaciúria diurna ou disúria decorre unicamente da reabsorção do líquido intersticial durante o repouso.
A investigação inicial de todo paciente com suspeita de IC demanda radiografia de tórax e ECG para avaliar cardiomegalia, congestão venocapilar e sobrecargas de câmaras ou isquemia. Para o alívio sintomático da congestão, o diurético de alça é a primeira escolha.
Por que acontece
No decúbito dorsal, o líquido acumulado nos membros inferiores retorna à circulação central, elevando a pressão capilar pulmonar e deflagrando transudação alveolar, que se manifesta como tosse seca e dispneia paroxística noturna.
Esse mesmo aumento do retorno venoso melhora a perfusão renal durante o repouso noturno, gerando a noctúria frequente.
Conduta
A conduta baseada na Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca (SBC 2021/2023) consiste em:
- –Avaliação complementar inicial com radiografia de tórax, eletrocardiograma e ecocardiograma transtorácico.
- –Introdução de diurético de alça (furosemida 20 a 40 mg via oral pela manhã) para controle do estado hipervolêmico.
- –Suspensão imediata de anti-inflamatórios não esteroides (como o ibuprofeno utilizado pela paciente), pois inibem prostaglandinas renais, retêm sódio e pioram a IC.
O que NÃO fazer: prescrever hipnóticos (como zolpidem), que mascaram o sintoma de alarme respiratório e colocam a paciente em risco de hipóxia grave; nem iniciar antagonistas mineralocorticoides (espironolactona) antes de checar função renal, potássio sérico e fração de ejeção.
Como isso cai nas provas
Este tema costuma aparecer na forma de reconhecimento da síndrome clínica congestiva e indicação de propedêutica e terapêutica sintomática inicial. Duas confusões clássicas:
- –Insuficiência Cardíaca vs. Infecção Pulmonar: a IC cursa com sintomas predominantemente noturnos (ortopneia/DPN) e melhora ao sentar; a infecção respiratória tem febre, leucocitose e tosse que independe da postura.
- –Edema por Bloqueador de Canal de Cálcio vs. Edema da IC: o edema por anlodipino é puramente periférico (não há estertores pulmonares, turgência jugular ou DPN).
Para memorizar
- –Acordar sem fôlego 2 a 4 horas após deitar + alívio ao levantar = Dispneia Paroxística Noturna (patognomônica de congestão da IC).
- –Noctúria na IC = redistribuição do edema periférico para a circulação central ao deitar.
- –Exames iniciais obrigatórios na suspeita: ECG, radiografia de tórax e ecocardiograma.
- –Alívio sintomático da congestão: furosemida pela manhã.
- –AINEs são terminantemente contraindicados na IC (retêm sódio e reduzem filtração glomerular).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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