O que decide a resposta

"Dor acentuada na palpação da borda lateral da unha do 1° pododáctilo direito, onde há eritema, edema, calor local e secreção purulenta" define uma onicocriptose infectada (grau II/III) associada a onicomicose.

O quadro inflamatório/infeccioso agudo com espícula ungueal exige abordagem cirúrgica resolutiva (cantoplastia — item I Verdadeiro), e o consumo abusivo de álcool ("garrafa de vinho diária") contraindica antifúngicos orais hepatotóxicos como a terbinafina, direcionando para o tratamento tópico com esmalte de amorolfina (item III Verdadeiro).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta dois problemas dermatológicos concomitantes no pé direito: onicocriptose complicada por paroníquia purulenta no hálux e onicomicose em todas as unhas.

Para a onicocriptose com secreção purulenta e dor incapacitante: métodos conservadores (como colocar chumaço ou feixe de algodão sob a lâmina ungueal) são reservados para o grau I (apenas edema e dor leve, sem infecção ou tecido de granulação). No estágio com abscesso/secreção purulenta, o corpo estranho biológico (algodão) piora a infecção; o tratamento definitivo na APS é o procedimento cirúrgico menor (cantoplastia com matricectomia parcial), que drena a secreção e remove a borda ungueal encravada. O uso rotineiro de antibiótico sistêmico (cefalexina) é desnecessário na ausência de celulite ascendente ou fatores de risco sistêmicos, pois a descompressão cirúrgica é curativa.

Para a onicomicose: o padrão-ouro sistêmico seria a terbinafina oral. Contudo, em etilistas pesados (uma garrafa de vinho/dia), a toxicidade hepática da terbinafina oral impõe cautela ou contraindicação, justificando a opção tópica com esmalte de amorolfina a 5% ou ciclopirox. Cremes tópicos (miconazol) e banhos de permanganato não têm penetração na placa ungueal espessada.

Por que acontece

A penetração da lâmina ungueal na dobra periungueal lesa a barreira cutânea, agindo como corpo estranho contínuo que gera reação inflamatória, tecido de granulação e colonização bacteriana secundária por flora cutânea.

A terbinafina oral sofre extenso metabolismo hepático via citocromo P450; sua associação com sobrecarga etílica diária eleva expressivamente o risco de hepatite medicamentosa e elevação de transaminases.

Conduta

Para a onicocriptose grau II/III: bloqueio anestésico digital (sem vasoconstritor) e cantoplastia lateral com fenolização ou matricectomia cirúrgica parcial. Não prescrever antibioticoterapia oral de rotina se o quadro for puramente local.

Para a onicomicose com contraindicação a fármacos hepatotóxicos: esmalte de amorolfina 5% (aplicação 1 a 2 vezes por semana por 9 a 12 meses para unhas dos pés) ou ciclopirox olamina 8% em esmalte, após lixamento da lâmina.

O que NÃO fazer: não tentar manejo conservador com feixe de algodão em leito com pus ativo (risco de abscesso fechado e piora infecciosa) e não prescrever cremes comuns para onicomicose de lâmina inteira, pois não ultrapassam a queratina dura ungueal.

Como isso cai nas provas

Procedimentos ambulatoriais na Atenção Primária costumam cobrar a indicação correta entre manejo conservador versus cirúrgico da unha encravada e as contraindicações dos tratamentos de onicomicose.

• –Onicocriptose Grau I vs. Grau II/III: o discriminador é a presença de tecido de granulação ou secreção purulenta. Grau I aceita medidas conservadoras (algodão sob o canto, órtese); Grau II/III exige cantoplastia/cirurgia.
• –Terbinafina oral vs. Esmalte tópico (amorolfina/ciclopirox): o discriminador para contraindicar a via oral é a presença de hepatopatia ativa ou consumo pesado de álcool, além de interações medicamentosas relevantes.