Paciente sexo feminino 50 anos, é portadora de Diabetes. Está em uso de Metformina XR 500mg 4cp/dia e Glibenclamida 5mg 1 cp 3x/dia. Chega à consulta com glicemia capilar de 290 e resultado da última HbA1c: 9,1%. Peso: 92kg e altura: 1,60m. Sobre a condução desse caso, é correto afirmar que a
A insulinização plena (esquema basal-bolus) não é o primeiro passo para o paciente ambulatorial estável. Além disso, a dose de 1 UI/kg/dia é suprafisiológica para início de tratamento e geraria alto risco de hipoglicemia; a dose inicial recomendada de insulina basal é de 10 UI ou 0,1 a 0,2 UI/kg/dia.
A metformina deve ser mantida após o início da insulina, pois melhora a sensibilidade hepática e periférica à insulina, permite doses menores de reposição e reduz o ganho ponderal induzido pela insulinoterapia.
A dose de glibenclamida de 15 mg/dia (5 mg 3x/dia) já é a dose teto efetiva do fármaco. Além disso, a introdução da insulina NPH para controle do jejum deve ser feita ao deitar (bedtime), e não pela manhã.
Mudanças no estilo de vida (dieta balanceada e prática regular de exercícios físicos) são pilares fundamentais do tratamento do diabetes em qualquer fase evolutiva da doença.
A estratégia clássica de início de insulinoterapia no DM2 em falha de medicação oral é o acréscimo de insulina basal NPH ao deitar (bedtime), com titulação periódica da dose guiada pelos valores da glicemia de jejum.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Tratamento do Diabetes
O que decide a resposta
"Metformina XR 500mg 4cp/dia e Glibenclamida 5mg 1 cp 3x/dia" associado a "HbA1c: 9,1%". A paciente já está nas doses máximas da terapia dupla oral (Metformina 2.000 mg/dia e Glibenclamida 15 mg/dia) e permanece com descontrole glicêmico grave.
A conduta de intensificação terapêutica consiste na associação de *insulina NPH ao deitar (bedtime), com titulação baseada nos valores da glicemia de jejum
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta obesidade grau II (IMC = 92 ÷ 1,60² = 35,9 kg/m²) e falha secundária aos antidiabéticos orais em doses plenas, traduzida por HbA1c de 9,1% e glicemia de 290 mg/dL.
Aumentar a glibenclamida não é uma opção, pois 15 mg/dia já representa o teto terapêutico; doses maiores não aumentam a eficácia e apenas elevam o risco de hipoglicemia e efeitos adversos.
O primeiro passo de insulinização no paciente ambulatorial é o acréscimo de uma insulina basal (NPH ao deitar ou análogo de longa duração), mantendo-se a metformina. A chamada insulinização plena (esquema basal-bolus com múltiplas picadas diárias) não é a conduta inicial para este momento, e uma dose de 1 UI/kg/dia (92 UI) seria perigosamente alta para início de tratamento.
Por que acontece
A hiperglicemia de jejum no DM2 decorre primariamente do aumento desregulado da gliconeogênese hepática noturna.
Ao administrar a insulina NPH ao deitar (bedtime), o pico de ação da medicação ocorre na madrugada, suprimindo a produção hepática de glicose e permitindo que o paciente acorde com o jejum controlado sem fazer hipoglicemia noturna.
Conduta
Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD):
- –Iniciar *insulina NPH ao deitar (bedtime) na dose de 10 UI/dia ou 0,1 a 0,2 UI/kg/dia (o que daria entre 9 e 18 UI/dia para esta paciente de 92 kg)
- –Titulação: aumentar 2 UI a cada 3 a 7 dias até atingir o alvo da glicemia de jejum (80–130 mg/dL).
- –Manter a metformina para otimizar a sensibilidade periférica à insulina e minimizar o ganho de peso.
- –O que NÃO fazer: suspender a metformina, prescrever esquemas plenos de múltiplas doses logo de início (1 UI/kg/dia) ou prescrever NPH matinal para corrigir hiperglicemia de jejum.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente na abordagem do manejo escalonado do DM2 e insulinoterapia ambulatorial. As bancas exploram as seguintes distinções:
- –Insulinização basal vs. Insulinização plena: o início é sempre com insulina basal (1 aplicação ao dia); o esquema basal-bolus fica reservado para falha da basal após titulação ou descompensação catabólica aguda.
- –Titulação da NPH noturna vs. Insulina prandial: a NPH ao deitar é ajustada exclusivamente pela glicemia de jejum, enquanto a insulina rápida pré-prandial é titulada pelas glicemias pós-prandiais.
- –Dose teto da glibenclamida: a dose máxima útil é de 15 mg/dia (3 comprimidos de 5 mg); aumentar além disso não traz benefício glicêmico.
Para memorizar
- –Falha de antidiabéticos orais: associar insulina basal (NPH ao deitar)
- –Dose de largada da NPH basal: 10 UI ou 0,1 a 0,2 UI/kg/dia ao deitar (bedtime)
- –Ajuste da NPH noturna: guiado pela glicemia de jejum (alvo 80–130 mg/dL)
- –Metformina: sempre mantida ao iniciar insulina (poupa dose e reduz ganho ponderal)
- –Glibenclamida: dose máxima clínica de 15 mg/dia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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