Paciente masculino 41 anos, vem à primeira consulta, trazendo resultados de exames pedidos por outro médico. Está assintomático, mas acha que precisa tomar medicamentos para não acabar como seu pai, que faleceu de infarto aos 70 anos no mês passado. Trabalha como motorista de ônibus, não costuma fazer atividade física. Parou de fumar há 3 meses e conta que nos dias de folga bebe socialmente. Apresenta: Pressão Arterial:140/86. Altura:1,72m e peso:84kg; Glicemia de jejum = 117; Colesterol total: 280; HDL: 60. Escore de Framingham: 6,6%. Considerando as características clínicas acima descritas, analise se cada afirmativa é verdadeira (V) ou falsa (F): I) Independentemente da motivação para a mudança de estilo de vida, cumpre indicar, na consulta de hoje, medidas para que saia do sedentarismo, perca peso, reduza consumo de sal e gorduras e aumente consumo de legumes, verduras e frutas. II) Por já ter completado três meses sem fumar, o risco de infarto reduziu ao mesmo de quem nunca fumou. III) Como ele bebe socialmente, não há necessidade de investigação adicional, já que este fator não deve ter relação com o risco cardiovascular do paciente. IV) Especificamente para evitar a progressão de pré-diabetes para diabetes, a redução sustentada de peso, a saída do sedentarismo e as mudanças alimentares são mais efetivas do que iniciar Metformina. V) Por ter cessado recentemente o tabagismo, é particularmente importante discutir estratégias de prevenção de recaída. Escolha a alternativa com a sequência correta de verdadeira (V) ou falsa (F).
As afirmativas I, II e III são falsas: prescrever mudanças sem acolher a prontidão motivacional do paciente é ineficaz, o risco cardiovascular não zera em 3 meses de abstinência tabágica, e o consumo de álcool deve ser quantificado objetivamente.
A afirmativa I é falsa por desconsiderar o estágio de mudança de comportamento de Prochaska e DiClemente; a afirmativa III é falsa pois o etilismo impacta a pressão arterial e o perfil lipídico; e as afirmativas IV e V são verdadeiras.
A afirmativa II é falsa porque são necessários de 10 a 15 anos de cessação tabágica para igualar o risco cardiovascular ao de quem nunca fumou; a afirmativa V é verdadeira, pois a prevenção de recaída é essencial nos primeiros meses.
A afirmativa III é falsa, visto que a ingestão alcoólica deve ser detalhada quanto à frequência e dosagem; a afirmativa IV é verdadeira com base nos achados do estudo DPP.
A sequência F, F, F, V, V reflete perfeitamente os princípios de abordagem centrada na pessoa, o tempo prolongado para atenuação total do risco cardiovascular pós-tabagismo, a relevância da quantificação etílica, a superioridade da MEV frente à metformina no pré-diabetes e o manejo preventivo de recaídas no ex-fumante recente.
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Comentário
Clínica Médica › Síndrome Metabólica e Dislipidemia › Dislipidemias
O que decide a resposta
Para o pré-diabetes (glicemia de jejum = 117 mg/dL), a mudança do estilo de vida reduz a progressão para diabetes em 58% versus 31% da metformina (ensaio clínico DPP), tornando a afirmativa IV verdadeira. Somado a isso, o risco cardiovascular do ex-fumante só se iguala ao de quem nunca fumou após 10 a 15 anos de abstinência (e não 3 meses), o que torna a afirmativa II falsa e fecha a sequência F, F, F, V, V.
Raciocínio clínico
Vamos analisar afirmativa por afirmativa:
Afirmativa I (Falsa): A prescrição impositiva de estilo de vida sem avaliar o estágio motivacional (Modelo Transteórico de Prochaska e DiClemente) é ineficaz. Antes de impor metas, é necessário identificar se o paciente está em pré-contemplação, contemplação ou preparação para pactuar metas factíveis.
Afirmativa II (Falsa): Em 3 meses de cessação, a função pulmonar e a circulação melhoram, mas o risco coronariano cai cerca de 50% em 1 ano e só atinge o nível basal de um não fumante após 10 a 15 anos.
Afirmativa III (Falsa): O termo "beber socialmente" é subjetivo. O consumo de álcool deve ser quantificado em doses/semana e padrão de consumo (binge drinking), pois o etilismo eleva a pressão arterial, altera o perfil lipídico e aumenta o risco cardiovascular.
Afirmativa IV (Verdadeira): O estudo clássico Diabetes Prevention Program (DPP) comprovou que a modificação intensa do estilo de vida (perda de 7% do peso e 150 min/semana de atividade física) é quase duas vezes mais eficaz que a metformina na prevenção do diabetes tipo 2.
Afirmativa V (Verdadeira): A maior taxa de recaída do tabagismo ocorre nos primeiros 6 meses após a parada. Em 3 meses de abstinência, a intervenção ativa na prevenção de recaídas e identificação de gatilhos é mandatória.
Por que acontece
A perda ponderal e o exercício físico melhoram a sensibilidade periférica à insulina no tecido muscular e reduzem a lipotoxicidade pancreática de forma mais ampla e fisiológica do que a metformina isolada, que atua predominantemente inibindo a gliconeogênese hepática via AMPK.
Conduta
Segundo as diretrizes da SBD 2024-2025 e SBC 2024, o manejo inicial do paciente com pré-diabetes e sobrepeso (IMC = 28,4 kg/m²) consiste em:
- –Mudança de estilo de vida (MEV) com meta de perda ponderal de 5% a 7% do peso corporal e pelo menos 150 minutos semanais de atividade física moderada.
- –Orientação nutricional (padrão dieta mediterrânea ou DASH) e quantificação rigorosa do etilismo.
- –Reforço positivo da cessação do tabagismo com estratégias comportamentais de prevenção de recaída.
Não se indica metformina de imediato como primeira escolha antes de consolidar a tentativa de MEV, exceto em subgrupos específicos com alto risco de progressão (IMC ≥ 35 kg/m², história de diabetes gestacional ou idade < 60 anos com piora glicêmica rápida).
Como isso cai nas provas
Questões de atenção primária e prevenção cardiovascular costumam cobrar a integração entre fatores de risco tradicionais e medicina comportamental. Duas confusões recorrentes:
- –Metformina versus MEV no pré-diabetes: a pegadinha clássica é afirmar que a terapia farmacológica é superior à não farmacológica; o discriminador é lembrar que o DPP mostrou 58% de redução com MEV contra 31% com metformina.
- –Tempo de reversão do risco do tabagismo: a prova tenta encurtar o tempo de normalização do risco coronariano; o discriminador é 1 ano para queda de 50% e 10 a 15 anos para igualar ao não tabagista.
Para memorizar
- –MEV reduz risco de diabetes tipo 2 quase o dobro da metformina (58% vs 31%)
- –Risco de infarto no ex-tabagista: cai pela metade em 1 ano; iguala ao não fumante em 10-15 anos
- –Maior taxa de recaída no tabagismo: primeiros 6 meses
- –"Beber socialmente" sempre exige quantificação numérica de doses
- –Mudança de hábito exige avaliar o estágio motivacional do paciente
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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