O que decide a resposta

"Sem sangramento menstrual há 4 meses", "sexualmente ativa" e "sem uso de método contraceptivo há 1 ano". Toda mulher em idade reprodutiva com atraso menstrual e vida sexual ativa sem método contraceptivo eficaz precisa excluir gestação com β-hCG antes de qualquer outra hipótese. Além disso, a paciente está em transição menopáusica (perimenopausa) e não na menopausa — que exige ≥ 12 meses consecutivos de amenorreia —, demandando orientação contraceptiva, pois ainda há risco de gravidez não planejada.

Raciocínio clínico

A paciente tem 48 anos e apresenta sintomas vasomotores clássicos do climatério (fogachos, irritabilidade, fadiga) associados a 4 meses de amenorreia.

Primeiro passo obrigatório: investigar amenorreia secundária em mulher com potencial reprodutivo e sem contracepção. A causa mais comum de amenorreia é gravidez. Não se pode assumir menopausa e iniciar terapia hormonal sem antes afastar gestação.

Segundo passo: reconhecer a fase do climatério. Menopausa é um marco retrospectivo definido após 12 meses de amenorreia. Com apenas 4 meses, ela está na perimenopausa/transição menopáusica tardia, fase em que ainda ocorrem ovulações esporádicas e imprevistas. Portanto, a orientação sobre climatério e a oferta de método contraceptivo são fundamentais até que os critérios de menopausa sejam atingidos.

Por que acontece

Na perimenopausa, a reserva folicular ovariana cai drasticamente, gerando ciclos anovulatórios alternados com flutuações imprevisíveis de estrogênio. A queda intermitente de estrogênio desregula o centro termorregulador hipotalâmico, deflagrando os fogachos, enquanto a falha ovulatória esporádica ainda permite picos férteis ocasionais antes da falência ovariana definitiva.

Conduta

Solicitar teste de gravidez (β-hCG urinário ou sérico), acolher a queixa e instituir aconselhamento sobre a transição menopáusica e necessidade de manter contracepção (conforme recomendações da FEBRASGO 2023 e do Ministério da Saúde).

Não solicitar FSH de rotina: acima dos 45 anos com clínica típica, o diagnóstico de climatério é estritamente clínico e o FSH oscila de forma errática na perimenopausa, não servindo para definir conduta nem afastar fertilidade. Não iniciar Terapia Hormonal (TH) empírica sem antes afastar gravidez e sem a devida estratificação de risco-benefício.

Como isso cai nas provas

Transição menopáusica e contracepção costumam ser cobradas em cenários de queixas vasomotoras com amenorreia recente, tentando induzir o início precipitado de reposição hormonal.

• –Perimenopausa versus Menopausa estabelecida: a perimenopausa tem ciclos irregulares ou amenorreia < 12 meses e ainda exige contracepção; a menopausa exige 12 meses consecutivos de amenorreia em mulher com útero, momento em que a contracepção pode ser suspensa.
• –Climatério típico versus Climatério precoce (< 40 anos): em mulheres ≥ 45 anos o diagnóstico é clínico e o FSH é dispensável; abaixo dos 40 anos (falência ovariana prematura), a confirmação laboratorial com duas dosagens de FSH elevado com intervalo de 4 a 6 semanas é obrigatória.