O que decide a resposta

"Giba, obesidade central, redução proximal da força motora de membros inferiores" associados a "cortisolúria de 24 horas: 280µg/24h (referência 20-70µg/24h)". O valor de cortisol livre urinário está 4 vezes acima do limite superior da normalidade, confirmando o diagnóstico sindrômico de síndrome de Cushing.

A partir do diagnóstico, avaliamos as assertivas: a II e a IV são verdadeiras (risco de osteoporose e estado de hipercoagulabilidade), enquanto a I e a III trazem conceitos incorretos sobre etiologia e mecanismo da fraqueza.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem o quadro clássico de hipercortisolismo: fácies e deposição adiposa centrípeta, intolerância à glicose (HbA1c 6,2%), hipertensão e miopatia proximal.

Analisando assertiva por assertiva:

• –Assertiva I (Incorreta): A causa endógena mais comum de síndrome de Cushing é a doença de Cushing (adenoma hipofisário produtor de ACTH, responsável por ~70% dos casos endógenos). Entre as causas ACTH-independentes (suprarrenais), o adenoma adrenal unilateral é mais comum que a hiperplasia macronodular.
• –Assertiva II (Correta): O excesso de glicocorticoide inibe a formação osteoblástica, estimula a reabsorção osteoclástica e reduz a absorção intestinal de cálcio, elevando significativamente o risco de osteoporose e fraturas vertebrais.
• –Assertiva III (Incorreta): A fraqueza proximal é decorrente de miopatia por corticoide (catabolismo proteico muscular com atrofia de fibras tipo II), e não de polineuropatia axonal.
• –Assertiva IV (Correta): O hipercortisolismo induz um estado pró-trombótico por elevação dos fatores de coagulação (especialmente fator VIII e von Willebrand) e redução da fibrinólise, cursando com risco aumentado de tromboembolismo venoso (TEV).

Portanto, apenas as afirmativas II e IV estão corretas.

Por que acontece

O cortisol em excesso ativa vias catabólicas sistêmicas: no tecido muscular, inibe a síntese e acelera a proteólise, gerando atrofia muscular proximal; no tecido ósseo, reduz a osteoblastogênese e a absorção de cálcio; e no endotélio hepático e vascular, estimula a síntese de fatores pró-coagulantes, aumentando o risco de trombose.

Conduta

Diante da confirmação do hipercortisolismo (cortisolúria elevada, teste de supressão com dexametasona 1 mg noturno ou cortisol salivar à noite), o próximo passo obrigatório é a dosagem de ACTH plasmático para diferenciar entre etiologia ACTH-dependente (ACTH normal ou elevado, sugerindo adenoma hipofisário ou produção ectópica) e ACTH-independente (ACTH suprimido, apontando para doença primária da suprarrenal).

O que NÃO fazer: solicitar exames de imagem (como RM de sela túrcica ou TC de adrenais) antes de dosar o ACTH plasmático. Localizar a imagem antes de definir o eixo hormonal gera falso-positivos por incidentalomas.

Como isso cai nas provas

A síndrome de Cushing costuma aparecer na forma de etapas diagnósticas (triagem inicial → confirmação → dosagem de ACTH → imagem dirigida) ou em questões conceituais sobre as complicações do hipercortisolismo. As confusões mais recorrentes são:

• –Doença de Cushing versus Síndrome de Cushing: síndrome é o termo guarda-chuva para hipercortisolismo de qualquer causa; doença de Cushing refere-se estritamente ao adenoma hipofisário secretor de ACTH.
• –Miopatia por corticoide versus Polineuropatia periférica: a miopatia cursa com fraqueza proximal e indolor, com reflexos profundos e sensibilidade preservados, enquanto a neuropatia acomete o segmento distal com alteração sensitiva.