O que decide a resposta

"Convulsões com 12 horas de vida". Na encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI), a presença de convulsões precoces (especialmente nas primeiras 12 a 24 horas de vida) e de difícil controle é o principal marcador clínico isolado de gravidade e de pior prognóstico neurológico a longo prazo.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro clássico de EHI pós-asfixia perinatal grave (Apgar baixo, necessidade de reanimação avançada e acidose metabólica).

O estadiamento clínico da EHI baseia-se na classificação de Sarnat & Sarnat:

• –Estágio I (Leve): hiperalerta, tônus normal ou aumentado, hiperreflexia, sem convulsões. Apresenta evolução favorável em virtualmente 100% dos casos.
• –Estágio II (Moderado): letargia, hipotonia proximal, mioclonias e crises convulsivas precoces. Associa-se a risco de 20% a 30% de sequelas neurológicas ou óbito.
• –Estágio III (Grave): coma, flacidez, ausência de reflexos de tronco cerebral e crises de difícil controle. Mortalidade superior a 50% e altíssima taxa de paralisia cerebral entre os sobreviventes.

Dentre os achados descritos, a hiperreflexia aponta para quadro leve, a acidose e a elevação de CPK confirmam a agressão hipóxica sistêmica, mas a convulsão nas primeiras 12 horas consolida o acometimento cortical e subcortical moderado a grave, determinando a pior evolução neurológica.

Por que acontece

Após a agressão hipóxico-isquêmica inicial, o cérebro passa por uma fase de reperfusão seguida por uma falência energética secundária (entre 6 e 24 horas de vida).

O acúmulo excessivo de glutamato na fenda sináptica gera influxo maciço de cálcio neuronal, despolarização de membrana e morte celular, o que se traduz clinicamente pela eclosão de crises epilépticas precoces e lesão neuronal irreversível.

Conduta

Para o controle de convulsões neonatais (conforme a Sociedade Brasileira de Pediatria e a Academia Americana de Pediatria), a droga de primeira escolha é o Fenobarbital na dose de 20 mg/kg IV, administrado em infusão lenta (10-15 minutos). Se as crises persistirem, podem ser administradas doses adicionais de 5 a 10 mg/kg (dose máxima acumulada de 40 mg/kg).

Para recém-nascidos ≥ 35-36 semanas com EHI moderada a grave, a hipotermia terapêutica (33,5 °C por 72 horas iniciada antes de 6 horas de vida) é a intervenção que reduz morte e sequelas.

O que NÃO fazer: não utilizar benzodiazepínicos como primeira linha (risco acentuado de depressão respiratória e hipotensão em RN instável) e não restringir volume bruscamente sem avaliar débito urinário e balanço hídrico.

Como isso cai nas provas

O tema aparece associado à diferenciação entre os estágios de gravidade e o diagnóstico diferencial com outras afecções neurológicas do prematuro:

• –Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica vs. Hemorragia Peri-intraventricular (HPIV): a HPIV acomete tipicamente o prematuro < 32 semanas e < 1.500 g por fragilidade da matriz germinativa (diagnóstico por ultrassom transfontanelar), enquanto a EHI decorre de anóxia perinatal aguda.
• –Sarnat Estágio I vs. Sarnat Estágio II: o estágio I cursa com irritabilidade, midríase e taquicardia sem convulsões (bom prognóstico); o estágio II cursa com miose, bradicardia, letargia e convulsões (prognóstico reservado).