O que decide a resposta

"Trabalha com jateamento de areia" associado a "nódulos pouco definidos (...) predominando em lobos superiores" fecha o diagnóstico ocupacional de silicose.

A partir do diagnóstico, a relação causal entre as asserções é direta: a sílica inalada é fagocitada pelos macrófagos alveolares, causando lise celular e disfunção imunológica local, o que justifica o aumento marcante do risco de tuberculose (silicotuberculose), micobacterioses atípicas e infecções fúngicas.

Raciocínio clínico

O caso clínico traz a clássica tríade da pneumoconiose: história ocupacional de alta carga (jateamento de areia = exposição à sílica livre cristalina), quadro insidioso de dispneia de esforço e imagem com nódulos em campos superiores pulmonares.

A asserção I é verdadeira porque a silicose é o maior fator de risco ocupacional isolado para o desenvolvimento de tuberculose ativa, aumentando o risco em dezenas de vezes em relação à população geral.

A asserção II é verdadeira e justifica a primeira: a sílica cristalina fagocitada rompe as membranas lisossomais dos macrófagos alveolares, levando à sua morte (citotoxicidade) e liberação de enzimas e citocinas pró-fibróticas. Como o macrófago alveolar é a principal linha de defesa contra patógenos intracelulares (como o Mycobacterium tuberculosis), sua destruição contínua abre caminho para infecções oportunistas e micobacterianas.

Por que acontece

As partículas de sílica inaladas atingem os alvéolos e são englobadas pelos macrófagos, que não conseguem digeri-las. Os cristais provocam ruptura do fagolisossomo e liberação de enzimas no citoplasma, resultando em apoptose/necrose do macrófago. A perda da integridade funcional dessa barreira fagocítica primária impede a contenção adequada de patógenos com sobrevida intracelular.

Conduta

O pilar inicial é o afastamento imediato da exposição ocupacional e cessação de outros irritantes respiratórios, pois a doença não tem tratamento farmacológico curativo e pode progredir mesmo após a interrupção do contato.

O rastreamento de infecção latente por tuberculose (ILTB) com PPD ou IGRA é mandatório em todo paciente com silicose (Diretrizes da SBPT e Ministério da Saúde). Se o PPD for ≥ 5 mm (limiar reduzido para este grupo de risco) ou IGRA positivo, está indicado o tratamento profilático da ILTB (com isoniazida por 6 a 9 meses ou rifampicina por 4 meses), após descartar tuberculose ativa.

Como isso cai nas provas

Silicose costuma ser cobrada associando a ocupação típica ao achado radiológico e às suas complicações infecciosas ou autoimunes. As principais confusões com assuntos vizinhos são:

• –Asbestose (amianto): acomete predominantemente bases pulmonares e cursa com espessamentos e placas pleurais calcificadas, enquanto a silicose predomina nos ápices/lobos superiores e cursa com linfonodomegalia hilar com calcificação "em casca de ovo".
• –Sarcoidose: também pode acometer lobos superiores e linfonodos hilares, mas costuma vir em pacientes jovens sem exposição ocupacional, frequentemente com manifestações extrapulmonares (uveíte, eritema nodoso) e adenopatia hilar bilateral simétrica não calcificada inicialmente.