O que decide a resposta

"Leucocitose às custas de linfócitos (9.000/mm³)" persistente há quatro meses em mulher idosa assintomática e sem visceromegalias fecha o diagnóstico de Leucemia Linfoide Crônica (LLC) em estágio inicial (Rai 0 / Binet A).

Nesse estágio, a conduta padrão é observação clínica ("watch and wait"), sem quimioterapia. Como a LLC é uma neoplasia madura originada e invariavelmente presente na medula óssea, associada a fenômenos autoimunes (como PTI e AHAI) e típica da terceira idade (praticamente inexistente na infância), apenas as assertivas III e IV são verdadeiras.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma paciente idosa com linfocitose clonal crônica (linfócitos B ≥ 5.000/mm³ por mais de 3 meses) e exame físico normal, o que define LLC indolente.

Analisando assertiva por assertiva:

• –Assertiva I (Falsa): a paciente tem doença em estágio precoce (Rai 0 / Binet A), sem sintomas B, sem anemia, sem plaquetopenia e sem linfadenopatia volumosa/progressiva. O tratamento citotóxico ou com terapia-alvo só é iniciado se houver critérios de doença ativa pelo iwCLL. Tratar antes da hora só gera toxicidade sem ganho de sobrevida global.
• –Assertiva II (Falsa): a LLC é, por definição, uma leucemia; portanto, a infiltração da medula óssea ocorre em praticamente 100% dos casos.
• –Assertiva III (Verdadeira): a desregulação imunológica secundária ao clone neoplásico favorece o surgimento de autoanticorpos, sendo a trombocitopenia imune (PTI) e a anemia hemolítica autoimune (AHAI) complicações clássicas da doença.
• –Assertiva IV (Verdadeira): a LLC é a leucemia típica do idoso (idade mediana ao diagnóstico em torno de 70 anos) e é um evento anedótico/extremamente raro na faixa etária pediátrica, onde predominam as leucemias agudas (LLA).

Por que acontece

Os linfócitos B clonais neoplásicos na LLC acumulam mutações e atuam como células apresentadoras de antígenos defeituosas, promovendo perda de autotolerância dos linfócitos T e estimulando a produção de autoanticorpos contra plaquetas e hemácias.

Conduta

Para o estágio inicial assintomático (Rai 0 / Binet A), a conduta estabelecida pelo iwCLL 2018 (International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia) é vigilância ativa ("watch and wait"), com reavaliação clínica e hemograma a cada 3 a 6 meses.

O esquema FCR (fludarabina, ciclofosfamida e rituximabe) ou inibidores de BTK (como ibrutinibe / acalabrutinibe) são reservados exclusivamente para doença sintomática ou avançada (Rai III/IV, Binet C, tempo de duplicação linfocitária curto ou sintomas constitucionais).

O que NÃO fazer: nunca iniciar quimioterapia ou imunoterapia baseando-se apenas na contagem isolada de leucócitos/linfócitos sem critérios de atividade da doença.

Como isso cai nas provas

A LLC costuma ser cobrada de duas formas: indicação de conduta no paciente assintomático ou no reconhecimento de suas manifestações imunes. Confusões clássicas:

• –Leucemia Linfoide Aguda (LLA): acomete crianças/jovens, tem evolução fulminante com blastos periféricos, pancitopenia grave e necessidade de quimioterapia de emergência; enquanto a LLC é indolente, de idosos, com células maduras.
• –Linfocitose Reacional (Infecções virais como EBV/CMV): autolimitada (resolve em semanas), sem clonalidade B e associada a sintomas agudos, ao contrário da linfocitose persistente (> 3 meses) da LLC.
• –Plaquetopenia na LLC por infiltração medular vs. autoimune: o discriminador é a medula óssea e o Coombs/resposta a corticoide; a PTI na LLC responde a corticoterapia sem exigir o tratamento quimioterápico da leucemia em si.