O que decide a resposta

"Paciente masculino de 50 anos é diagnosticado com linfoma primário de intestino delgado." A associação clássica e direta com o linfoma de células T associado à enteropatia (EATL) é a doença celíaca, especialmente em pacientes com má adesão à dieta isenta de glúten ou na forma refratária da doença.

Raciocínio clínico

O linfoma primário do trato gastrointestinal pode acometer diferentes segmentos, mas o envolvimento do intestino delgado com padrão de células T tem relação etiopatogênica direta com a inflamação crônica mediada pelo glúten.

As demais condições gastrointestinais da questão cursam com outros tipos de neoplasia:

• –Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa aumentam o risco de adenocarcinoma colorretal (e raramente adenocarcinoma de delgado em áreas de estenose crônica no Crohn, mas não o linfoma clássico de delgado).
• –Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) e Síndrome de Peutz-Jeghers são síndromes genéticas polipoides que predispõem fundamentalmente ao adenocarcinoma (colorretal na PAF; gastrointestinal, mama e pâncreas em Peutz-Jeghers).
• –Doença diverticular não é lesão pré-maligna nem fator de risco para linfomas.

Por que acontece

A estimulação antigênica persistente pelo glúten desencadeia proliferação crônica de linfócitos intraepiteliais (células T CD3⁺/CD8⁻) na mucosa jejunal. Com a persistência do estímulo inflamatório, clones aberrantes adquirem mutações somáticas que culminam na transformação neoplásica para o linfoma de células T.

Conduta

O manejo preventivo da malignização na doença celíaca consiste na dieta isenta de glúten estrita e por toda a vida, conforme a diretriz da WGO (World Gastroenterology Organisation) e do ACG (American College of Gastroenterology).

Uma vez diagnosticado o linfoma primário de intestino delgado, a conduta envolve estadiamento com tomografia computadorizada ou PET-CT, ressecção cirúrgica de lesões complicadas (risco iminente de perfuração ou sangramento) associada a esquemas de quimioterapia sistêmica baseados em regimes como CHOP ou quimioterapia em altas doses seguida de transplante autólogo de medula óssea.

O que não fazer: não suspender a restrição alimentar ao glúten e não retardar a avaliação endoscópica/biópsia jejunal profunda em pacientes celíacos que voltam a perder peso ou apresentar diarreia mesmo em dieta estrita.

Como isso cai nas provas

A associação entre doença celíaca e neoplasias malignas é cobrada como associação direta ou em questões de celíaco que perde peso tardiamente. Principais confusões conceituais:

• –Síndrome de Peutz-Jeghers: o risco neoplásico predominante é o adenocarcinoma (trato digestivo e extraintestinal), com pólipos do tipo hamartoma e manchas melanocíticas mucocutâneas.
• –Doença de Crohn: o risco maligno aumentado é o adenocarcinoma intestinal secundário à inflamação transmural de longa data, não o linfoma de células T.