O que decide a resposta

Questão conceitual direta sobre manifestações pleuropulmonares da artrite reumatoide. A investigação e o diagnóstico da doença pulmonar intersticial associada à AR (DPI-AR) dependem obrigatoriamente da tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) e da prova de função pulmonar completa (espirometria, volumes e difusão de monóxido de carbono - DLCO).

Raciocínio clínico

A doença pulmonar intersticial é uma das manifestações extra-articulares mais graves da artrite reumatoide e a segunda causa de óbito nesses pacientes, logo após os eventos cardiovasculares.

O rastreio e a confirmação diagnóstica exigem avaliar a anatomia com TCAR de tórax (identificando padrões como pneumonia intersticial usual - PIU, ou pneumonia intersticial não específica - PINE) associada à avaliação fisiológica funcional pelo teste de função pulmonar (que demonstra padrão restritivo com queda da DLCO).

Descartando as demais alternativas: o acometimento pulmonar piora o prognóstico de forma significativa (elimina a alternativa A); hemorragia alveolar e granulomas com necrose são marcas de vasculites ANCA-associadas, não da AR (elimina a alternativa B); bronquiectasias e bronquiolite ocorrem, mas a doença intersticial e a pleurite são as alterações clinicamente mais relevantes e estudadas (elimina a alternativa C); e a Síndrome de Caplan é a associação de AR com pneumoconiose (exposição a carvão/sílica) e múltiplos nódulos reumatoides, não derrame com nódulo único (elimina a alternativa D).

Por que acontece

A autoimunidade contra proteínas citrulinadas e a deposição de imunocomplexos promovem ativação persistente de macrófagos alveolares e fibroblastos no parênquima pulmonar. Isso culmina em dano alveolar, infiltrado inflamatório e deposição desregulada de colágeno, resultando em fibrose pulmonar progressiva.

Conduta

Todo paciente com AR e queixa de dispneia progressiva aos esforços ou tosse seca crônica deve realizar TCAR de tórax e espirometria com DLCO.

O manejo da DPI-AR progressiva baseia-se em imunossupressão (como pulsoterapia com metilprednisolona, micofenolato de mofetila ou ciclofosfamida; ou agentes biológicos selecionados) e, nos casos de fenótipo fibrosante progressivo, no uso de antifibróticos como nintedanibe (conforme diretrizes da Sociedade Brasileira de Reumatologia e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia).

O que NÃO fazer: não atribuir precocemente a piora pulmonar apenas ao uso de metotrexato (toxicidade medicamentosa) sem antes afastar a progressão da própria doença pulmonar intersticial da AR por imagem e função.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome de Caplan: confunde-se com nódulo pulmonar isolado ou neoplasia; o discriminador é o histórico de exposição a poeira mineral (carvão/sílica) + múltiplos nódulos pulmonares periféricos em paciente com artrite reumatoide.
• –Padrão tomográfico AR vs Esclerose Sistêmica: na Esclerose Sistêmica predomina o padrão PINE (vidro fosco basal); na Artrite Reumatoide, o padrão mais comum e de pior prognóstico é o PIU (faveolamento subpleural e bronquiectasias de tração).
• –Hemorragia alveolar: confunde-se com acometimento parenquimatoso de colagenoses; o discriminador é a associação com vasculite ANCA-positiva (como GPA ou PAM) ou Lúpus Eritematoso Sistêmico, sendo excepcional na AR.