O que decide a resposta

"Melhora ao deitar e piora quando se senta ou fica na posição ortostática". A presença de cefaleia ortostática é o achado clínico definidor da síndrome de hipotensão intracraniana (baixo volume de líquido cerebrospinal).

Raciocínio clínico

Uma cefaleia de início recente com relação estrita à postura — que surge ou piora minutos após assumir a posição bípede/sentada e melhora rapidamente com o decúbito horizontal — aponta diretamente para perda da pressão ou do volume liquórico (fístula liquórica espontânea ou pós-punção).

Cefaleias primárias como a cefaleia em salvas e a hemicrania contínua são estritamente unilaterais, acompanhadas de sintomas autonômicos cranianos (hiperemia conjuntival, lacrimejamento, ptose, rinorreia) e não apresentam dependência postural. A cefaleia tensional crônica é em aperto/pressão, holocraniana, mas sem variação ortostática marcante.

A meningite viral até pode gerar cefaleia intensa com piora aos movimentos cefálicos, mas é acompanhada de febre, sinais meníngeos (rigidez de nuca) e pródromos virais, sem o padrão clássico de alívio rápido ao deitar.

Por que acontece

A redução do volume de líquor diminui a flutuabilidade que sustenta o encéfalo dentro do crânio. Na posição ortostática, a gravidade traciona caudalmente as estruturas encefálicas (brain sagging), estirando as meninges e nervos cranianos sensitivos ricos em nociceptores; ao deitar, a tração mecânica cessa e a dor alivia.

Conduta

O exame de escolha é a ressonância magnética de crânio com contraste, que tipicamente evidencia espessamento e realce paquimeníngeo difuso e liso, ingurgitamento venoso dural e descida das tonsilas cerebelares.

O manejo inicial baseia-se em repouso em decúbito dorsal, hidratação vigorosa (oral ou parenteral) e cafeína (300 a 500 mg VO/EV a cada 8-12 horas).

Para casos persistentes ou refratários ao tratamento clínico conservador após 1 a 2 semanas, a intervenção padrão-ouro é o tampão sanguíneo peridural autólogo (epidural blood patch), injetando-se 10 a 20 mL de sangue do próprio paciente no espaço peridural espinhal para selar a fístula dural. Não se deve realizar punção lombar diagnóstica sem indicação formal, pois nova abertura dural agrava a hipotensão liquórica.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como caso clínico focado no reconhecimento da cefaleia secundária ortostática (pós-raquianestesia/punção lombar ou idiopática).

• –Hipertensão intracraniana: apresenta padrão postural oposto, com piora ao decúbito ou manobras de Valsalva e alívio parcial na posição ortostática, associando-se a papiledema e obscurecimentos visuais transitórios.
• –Cefaleia do tipo tensional: dor em peso/pressão de caráter não pulsátil, sem fotofobia/fonofobia graves combinadas e sem relação direta com a postura ortostática.