O que decide a resposta

A identificação das características semiológicas clássicas da estenose aórtica (EAo) define os itens incorretos: o sopro não é "holossistólico" (é mesossistólico em crescendo-decrescendo) e o pulso periférico não "sobe rapidamente" nem é "amplo" (é parvus et tardus, ou seja, de ascensão lenta e pequena amplitude).

Como a valva aórtica bicúspide é a cardiopatia congênita mais prevalente (1% a 2% da população) e a magnitude das alterações no ECG não quantifica a gravidade hemodinâmica da estenose valvar, apenas os itens 1 e 2 estão corretos.

Raciocínio clínico

Analisando as quatro afirmativas:

Item 1 (Verdadeiro): A valva aórtica bicúspide acomete de 1% a 2% da população geral, sendo a cardiopatia congênita mais frequente na espécie humana. É a principal causa de estenose aórtica em adultos jovens e de meia-idade (quarta à sexta décadas).

Item 2 (Verdadeiro): Embora a hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e o padrão de sobrecarga sistólica (strain) sejam comuns no ECG da EAo, não há correlação linear direta entre a voltagem do QRS ou as alterações de repolarização e a área valvar ou os gradientes pressóricos ecocardiográficos.

Item 3 (Falso): O sopro da EAo é ejetivo (mesossistólico ou telessistólico em crescendo-decrescendo), iniciando após a primeira bulha (B1) com a abertura da valva e terminando antes da segunda bulha (B2). Sopros holossistólicos são típicos de regurgitação atrioventricular (insuficiência mitral ou tricúspide) ou CIV.

Item 4 (Falso): O pulso típico da EAo grave é o pulso parvus et tardus, caracterizado por amplitude diminuída (parvus) e velocidade de ascensão lenta com pico tardio (tardus). Dizer que "sobe rapidamente e é amplo" descreve o pulso magnus e celer (em martelo d'água / pulso de Corrigan), típico da insuficiência aórtica, e não da estenose.

Por que acontece

A obstrução mecânica à via de saída do VE atrasa a ejeção do volume sistólico e reduz a pressão de pulso, o que retarda a ascensão da onda carotídea e reduz sua amplitude (parvus et tardus).

O sopro adquire o formato em diamante (crescendo-decrescendo) porque o gradiente pressórico transvalvar aumenta progressivamente durante a ejeção até atingir o pico na mesossístole, decaindo em seguida à medida que a pressão ventricular cai.

Conduta

Na estenose aórtica importante definida por critérios ecocardiográficos (área valvar ≤ 1,0 cm², velocidade de pico ≥ 4,0 m/s ou gradiente médio ≥ 40 mmHg), a intervenção valvar (cirúrgica ou TAVI) está indicada perante a presença de sintomas clássicos (angina, síncope, dispneia) ou fração de ejeção do VE < 50% (Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2020 / ESC 2021).

O que NÃO fazer: não utilizar vasodilatadores puros ou diuréticos em altas doses de forma empírica ou agressiva na EAo grave sintomática sem monitorização, pois a redução abrupta da pré-carga e da pós-carga pode precipitar choque cardiogênico ou síncope por fluxo fixo.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na forma de diferenciação semiológica entre as doenças valvares aórticas e mitrais:

• –Estenose Aórtica vs. Insuficiência Mitral: ambas geram sopro sistólico, mas o sopro da EAo é mesossistólico/ejetivo (em crescendo-decrescendo) com irradiação para as carótidas, enquanto a IM gera sopro holossistólico em platô com irradiação para a axila.
• –Estenose Aórtica vs. Insuficiência Aórtica: o pulso carotídeo é o divisor de águas definitivo. A EAo cursa com pulso parvus et tardus (pequeno e lento), enquanto a IAo cursa com pulso celer/martelo d'água (amplo e de ascensão rápida).
• –Estenose Aórtica vs. Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva: na CMHO o pulso pode ser bisferiens e o sopro aumenta com manobra de Valsalva (redução da pré-carga), enquanto na EAo clássica o sopro diminui com a manobra de Valsalva.