O que decide a resposta

A combinação de mecanismo de tração com a anatomia do esôfago fecha a questão: "divertículos verdadeiros originam-se pela retração da camada muscular do corpo do esôfago motivada pela cicatrização fibrótica retrátil".

Os divertículos de tração acometem tipicamente o corpo do esôfago (terço médio) e contêm todas as camadas da parede esofágica (mucosa, submucosa e muscular), o que os classifica obrigatoriamente como divertículos verdadeiros.

Raciocínio clínico

A classificação dos divertículos esofágicos é baseada em três eixos: localização anatômica, mecanismo de formação e presença de camadas da parede.

O esôfago proximal abriga o divertículo de Zenker, que é de pulsão e falso (formado por herniação apenas de mucosa e submucosa pelo triângulo de Killian, decorrente de hipertonia do músculo cricofaríngeo).

O esôfago distal abriga o divertículo epifrênico, que também é de pulsão e falso, estando classicamente associado a distúrbios motores esofágicos como acalasia e espasmo esofágico difuso.

O divertículo de terço médio (corpo), por sua vez, é gerado por forças externas que puxam a parede esofágica para fora. Como a parede inteira é tracionada em bloco por aderências inflamatórias periesofágicas, ele engloba todas as camadas anatômicas, sendo um divertículo verdadeiro.

Por que acontece

Processos inflamatórios granulomatosos crônicos em linfonodos mediastinais ou subcarinais (como na tuberculose ou histoplasmose) geram periadenite.

Ao cicatrizar, o tecido fibrótico retrai e traciona externamente a parede do corpo esofágico, formando uma projeção sacular com todas as camadas parietais.

Conduta

A maioria dos divertículos de corpo esofágico é de pequeno volume e assintomática, sendo um achado incidental no esofagograma baritado ou na endoscopia digestiva alta. Para pacientes assintomáticos, a conduta é puramente expectante.

O tratamento cirúrgico (diverticulectomia) fica reservado exclusivamente para pacientes sintomáticos (disfagia importante, dor torácica) ou que apresentam complicações graves, como fístulas broncoesofágicas e sangramento.

O que NÃO fazer: não indicar ressecção cirúrgica de rotina apenas pelo achado em exame de imagem em paciente assintomático.

Como isso cai nas provas

O tema aparece predominantemente como diferenciação conceitual entre os três tipos de divertículos esofágicos. As principais confusões são:

• –Divertículo de Zenker: o discriminador é ser falso / por pulsão / proximal (triângulo de Killian, acima do cricofaríngeo), cursando com halitose e regurgitação alimentar tardia.
• –Divertículo Epifrênico: o discriminador é ser falso / por pulsão / distal (últimos 10 cm do esôfago), associado a hiperpressão intraluminal e distúrbios motores esofágicos (acalasia, espasmo difuso).
• –Divertículo Médio-esofágico: o discriminador é ser verdadeiro / por tração / corpo (terço médio), secundário a linfonodopatias mediastinais inflamatórias prévias.