Lactente de 8 meses iniciou há dois dias com febre e há um dia com irritabilidade e alteração do nível de consciência. Ao exame torporoso, escala de coma de Glasgow de 12, alteração de pares cranianos, colhido líquor que mostrou 120 células, predomínio de monomorfonucleares, glicose de 45mg/dl, proteínas de 85mg/dl. Pensando no agente etiológico mais provável, qual a alteração que esperaríamos encontrar no exame de neuroimagem?
O hematoma subdural é uma coleção hemorrágica extra-axial decorrente de trauma ou rotura de veias-ponte, sem relação com encefalite infecciosa aguda.
A encefalite por HSV-1 causa necrose e hemorragia clássica com acometimento preferencial e assimétrico dos lobos temporais e do sistema límbico.
Áreas de desmielinização difusa da substância branca são achados característicos da encefalomielite disseminada aguda (ADEM), não da encefalite necro-hemorrágica herpética.
Lesões expansivas de fossa posterior sugerem tumores cerebelares ou de tronco (como meduloblastoma ou astrocitoma pilocítico), que têm evolução subaguda/crônica e não abrem com líquor inflamatório agudo.
O realce meníngeo difuso ao contraste é a alteração esperada nas meningites bacterianas ou fúngicas puras, não no acometimento parenquimatoso necrosante temporal da encefalite por HSV.
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Comentário
Clínica Médica › Infecções do Sistema Nervoso Central › Encefalites e Abscesso Cerebral
O que decide a resposta
"Alteração do nível de consciência", "alteração de pares cranianos" e líquor com "120 células, predomínio de monomorfonucleares" fecham o diagnóstico de encefalite viral, cujo principal agente etiológico esporádico é o vírus herpes simples tipo 1 (HSV-1). O tropismo clássico do HSV pelas regiões límbicas faz com que o achado patognomônico de imagem seja o acometimento necrosante e hemorrágico nos lobos temporais.
Raciocínio clínico
O caso traz a tríade de encefalite: febre, rebaixamento do sensório (Glasgow 12) e déficit neurológico focal (pares cranianos), associada a um líquor com padrão viral (pleocitose linfomonocitária leve a moderada, hiperproteinorraquia discreta e glicorraquia normal).
No diagnóstico diferencial:
A meningite bacteriana aguda cursaria com pleocitose neutrofílica marcante (frequentemente > 1.000 células), hipoglicorraquia acentuada e predomínio de sinais meníngeos em vez de encefalopatia focal precoce.
O abscesso cerebral ou lesão expansiva costuma dar sinais focais subagudos com efeito de massa evidente, e não um líquor tipicamente viral.
A encefalomielite disseminada aguda (ADEM) causa desmielinização multifocal pós-infecciosa, mas é um processo subagudo e desmielinizante difuso na substância branca, não com predileção temporal hemorrágica.
O quadro agudo, febril, com encefalopatia e pleocitose linfocitária aponta diretamente para encefalite herpética.
Por que acontece
O HSV-1 tem neurotropismo específico pelas vias olfatórias e pelo lobo temporal/sistema límbico. A replicação viral maciça no parênquima cerebral induz resposta inflamatória intensa, com vasculite local, necrose tecidual e petéquias hemorrágicas coalescentes, tipicamente bitemporais e assimétricas.
Conduta
Início imediato e empírico de Aciclovir endovenoso na dose de 20 mg/kg/dose a cada 8 horas (ou 60 mg/kg/dia) em lactentes e crianças, por 14 a 21 dias, sem aguardar o resultado do PCR para HSV no líquor ou a ressonância magnética.
O exame de imagem de escolha é a ressonância magnética de crânio com sequências ponderadas em T2/FLAIR e difusão (DWI), que detecta precocemente o edema e a necrose temporal.
O que NÃO fazer: atrasar o aciclovir para realizar imagem ou punção lombar; a mortalidade e as sequelas neurológicas permanentes aumentam drasticamente a cada hora de atraso terapêutico.
Como isso cai nas provas
Encefalite herpética é cobrada com foco na localização anatômica na imagem ou na conduta imediata (aciclovir empírico). As principais distinções cobradas são:
- –Meningite bacteriana: apresenta glicorraquia baixa (< 40 mg/dL ou relação LCR/soro < 0,4) e predomínio de polimorfonucleares/neutrófilos, enquanto a encefalite herpética tem glicose normal e predomínio mononuclear.
- –ADEM (Encefalomielite Disseminada Aguda): cursa com lesões desmielinizantes difusas na substância branca após quadro infeccioso ou vacinal, sem o tropismo necrótico bitemporal característico do herpes.
Para memorizar
- –Febre + alteração do sensório/déficit focal + líquor viral = Encefalite Herpética (HSV-1)
- –Imagem típica: necrose, edema e hemorragia nos lobos temporais (e frontais basais)
- –Exame padrão-ouro confirmatório: PCR para HSV no líquor
- –Conduta imediata: Aciclovir IV 60 mg/kg/dia dividido de 8/8h por 14-21 dias
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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