O que decide a resposta

A questão exige reconhecer o conjunto clássico de sinais clínicos da insuficiência venosa crônica (IVC) sem misturar com achados de insuficiência arterial.

O acerto depende de identificar que a dermatite ocre é uma hiperpigmentação (e não hipo), a úlcera venosa típica localiza-se na face interna da perna (região perimaleolar medial) e que alterações tróficas arteriais (como madarose de membros/diminuição de pelos e palidez) não pertencem à síndrome venosa pura.

Raciocínio clínico

Na IVC avançada (classificação CEAP C4 a C6), a hipertensão venosa sustentada gera uma sequência bem delimitada de alterações cutâneas: eczema de estase (eritema, descamação e prurido), dermatite ocre (pigmentação castanho-acastanhada), lipodermatoesclerose (endurecimento fibrótico do terço distal da perna, dando o aspecto em "garrafa de champanhe invertida") e úlcera venosa ativa ou cicatrizada.

O diagnóstico diferencial aqui é com a doença arterial obstrutiva periférica (DAOP):

• –A úlcera arterial localiza-se preferencialmente na face externa (maléolo lateral) ou extremidades dos pododáctilos, é rasa, muito dolorosa e com fundo pálido ou necrótico.
• –Sinais tróficos como diminuição de pelos (madarose), unhas espessadas, pele atrófica/fria e palidez dos pés à elevação são estigmas exclusivos de isquemia arterial, não de estase venosa.

Dessa forma, as alternativas que incluem achados isquêmicos (palidez, redução de pelos) ou localização externa de úlcera são eliminadas.

Por que acontece

A estase venosa crônica aumenta a pressão hidrostática capilar, extravasando hemácias para o interstício; a lise dessas hemácias libera ferritina e hemossiderina, fagocitadas por macrófagos, gerando a hiperpigmentação clássica (dermatite ocre).

A estravasamento de fibrina e mediadores inflamatórios perpetua um ciclo de fibrose dérmica e subcutânea (lipodermatoesclerose), culminando em fragilidade tecidual e ulceração sobre o território da veia safena magna (maléolo medial).

Conduta

O tratamento clínico padrão-ouro da IVC sintomática e da úlcera venosa (Diretrizes da Society for Vascular Surgery / American Venous Forum) baseia-se na terapia compressiva (meias elásticas graduadas de 20-30 ou 30-40 mmHg ou bota de Unna), desde que o índice tornozelo-braquial (ITB) seja > 0,8 para afastar doença arterial concomitante.

Medidas adjuvantes incluem elevação de membros, controle do peso, cuidados locais com curativos e flebotônicos (como fração flavonoica purificada micronizada) para alívio de sintomas.

O que não fazer: nunca aplicar terapia compressiva sem antes palpar pulsos ou avaliar o ITB; a compressão em pernas com isquemia arterial grave (ITB < 0,5) precipita necrose tecidual e amputação.

Como isso cai nas provas

O tema aparece comumente na diferenciação clínica entre úlcera venosa e úlcera arterial:

• –Úlcera venosa vs. Úlcera arterial: a úlcera venosa situa-se no maléolo medial, é exsudativa, irregular, com dor que melhora à elevação e perna quente com pulsos normais; a úlcera arterial localiza-se no maléolo lateral ou ponta dos dedos, é seca, bem delimitada, com dor intensa que piora à elevação e ausência de pulsos distais.
• –Eczema de estase vs. Erisipela/Celulite: o eczema é bilateral, pruriginoso e afebril; a infecção bacteriana é unilateral, dolorosa, com calor, rubor nítido e sinais sistêmicos (febre e leucocitose).