Paciente, 69 anos, branco, casado, apresentou quadro de angina de peito, com início dos sintomas há oito meses. Refere cansaço e falta de ar nos últimos dois meses, principalmente ao subir escadas ou rampas. Relata ter hipertensão arterial e diabetes. Tem história familiar para doença arterial coronariana (irmão já submetido à angioplastia percutânea e pai à revascularização do miocárdio). Após investigação (teste de esforço, ecocardiograma bidimensional e cintilografia miocárdica), foi realizada cinecoronariografia. Estes exames revelaram aneurisma ventricular esquerdo (AVE). Assinale a resposta correta
A sobrevida em 5 anos após a reconstrução cirúrgica do ventrículo esquerdo (aneurismectomia) gira em torno de 70% a 80%, sendo muito superior aos 20% citados.
Embora a formação de trombo mural dentro do aneurisma ocorra em 40% a 60% dos casos, o evento tromboembólico clínico periférico ou sistêmico é bem menos frequente, girando em torno de 5% a 10%.
A coronária circunflexa vasculariza a parede lateral e raramente se relaciona à formação de aneurisma; a artéria classicamente envolvida é a descendente anterior.
Pacientes com aneurisma ventricular estável e assintomáticos apresentam sobrevida consideravelmente melhor do que 50% em 10 anos, atingindo taxas entre 70% e 90% dependendo da fração de ejeção residual.
A artéria interventricular anterior (descendente anterior) é responsável pela irrigação da parede anterior e do ápice do ventrículo esquerdo, apresentando oclusão total em cerca de 90% dos casos de aneurisma de VE.
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Comentário
Clínica Médica › Síndrome Coronariana e Diagnósticos Diferenciais › Doença Coronariana Crônica
O que decide a resposta
"Estes exames revelaram aneurisma ventricular esquerdo (AVE)". O aneurisma verdadeiro de VE é uma complicação mecânica tardia do infarto transmural extenso, ocorrendo em mais de 80-90% das vezes na parede anterior e ápice, decorrente da oclusão completa da artéria descendente anterior (interventricular anterior).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta história de angina crônica evoluindo com insuficiência cardíaca (dispneia aos esforços) e achado clássico de aneurisma ventricular esquerdo na propedêutica armada.
O aneurisma verdadeiro de ventrículo esquerdo tem como sítio anatômico preferencial o ápice e a parede anterior. Como a vascularização dessa região depende primordialmente do território da artéria interventricular anterior (descendente anterior - DA), a oclusão total deste vaso é encontrada em cerca de 85% a 90% dos casos de aneurisma ventricular documentados.
As outras alternativas trazem números e artérias incorretos: a circunflexa raramente causa aneurisma (parede lateral/posterior tem menor propensão), o risco embólico clínico gira em torno de 5% a 10% (apesar do trombo mural ser mais frequente), a sobrevida cirúrgica em 5 anos ultrapassa 70-80%, e o prognóstico clínico em assintomáticos sem disfunção grave atinge cerca de 70% a 90% em 5 a 10 anos.
Por que acontece
O ápice e a parede anterior do VE são regiões de espessura miocárdica relativamente mais delgada e com maior tensão de parede intracavitária durante a sístole (pela lei de Laplace). Quando ocorre infarto transmural por oclusão da descendente anterior sem circulação colateral, a necrose tecidual e a cicatrização fibrosa sob alta pressão levam ao adelgaçamento e à discinesia/abaulamento permanente da parede (aneurisma verdadeiro com colo largo).
Conduta
O manejo inicial envolve otimização clínica da insuficiência cardíaca com terapia quádrupla (IECA/BRA ou sacubitril-valsartana, betabloqueador, antagonista de mineralocorticoide e inibidor de SGLT2) e anticoagulação plena se houver trombo mural visualizado.
A aneurismectomia cirúrgica (com ou sem reconstrução geométrica do VE, técnica de Dor) associada à revascularização miocárdica está indicada segundo as diretrizes de DAC e IC (SBC / AHA) nos pacientes com angina refratária, insuficiência cardíaca sintomática refratária (classe III/IV NYHA), arritmias ventriculares graves recorrentes originadas na cicatriz ou tromboembolismo recorrente a despeito da anticoagulação.
Como isso cai nas provas
Complicações pós-infarto caem muito em provas e o examinador explora o diagnóstico diferencial entre complicação aguda vs. tardia, e aneurisma verdadeiro vs. pseudoaneurisma:
- –Pseudoaneurisma de VE: complicação aguda/subaguda por ruptura miocárdica tamponada por pericárdio (colo estreito, risco altíssimo de ruptura franca catastrófica, indicação cirúrgica de urgência), enquanto o aneurisma verdadeiro tem colo largo, parede formada por miocárdio fibroso e raramente rompe.
- –Ruptura de septo interventricular (CIV): sopro holossistólico rude com frêmito em bordo esternal esquerdo e instabilidade hemodinâmica aguda no D3-D5 do IAM, sem a discinesia/abaulamento apical crônico típico do aneurisma.
Para memorizar
- –Aneurisma verdadeiro de VE: parede anterior/apical em > 85-90% dos casos
- –Vaso acometido: artéria interventricular anterior (descendente anterior) com oclusão total
- –Formado por miocárdio/tecido fibroso com colo largo (baixo risco de ruptura livre)
- –Clínica: insuficiência cardíaca, angina, arritmias ventriculares e tromboembolismo
- –Tratamento cirúrgico (técnica de Dor / reconstrução ventricular) indicado para IC refratária, angina limitante ou arritmia ventricular intratável
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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