O que decide a resposta

"Dor abdominal, em quadrante inferior esquerdo, de início há 3 dias" associada a "febre de 37,8° Celsius, com dor e defesa voluntária em fossa ilíaca esquerda" em uma paciente de 65 anos.

A localização em fossa ilíaca esquerda (FIE) com sinais de irritação peritoneal e febre baixa em paciente idosa é a apresentação clássica da diverticulite aguda (a chamada "apendicite do lado esquerdo").

Raciocínio clínico

Estamos diante de um abdome agudo inflamatório clássico de cólon esquerdo. A evolução subaguda de 3 dias, a febre baixa e a defesa localizada em FIE apontam diretamente para acometimento do sigmoide.

O que afasta os diagnósticos diferenciais?

• –Cólica renal: causa dor lombar em cólica de início súbito com irradiação para a virilha/genitália e frequentemente hematúria, sem defesa peritoneal inflamatória persistente ou febre (a menos que haja pielonefrite obstrutiva associada).
• –Apendagite epiploica: pode causar dor em FIE, mas é um processo autolimitado e tipicamente não causa febre, alteração do hábito intestinal ou sinais inflamatórios sistêmicos proeminentes.
• –Torção ovariana: é uma catástrofe vascular aguda, com dor súbita e intensa em pontada/cólica associada a náuseas e vômitos, muito mais comum em mulheres em idade fértil com cisto ovariano prévio.
• –Colite pseudomembranosa: manifesta-se tipicamente com diarreia profusa (múltiplas evacuações líquidas ao dia), dor abdominal difusa e histórico obrigatório de uso recente de antibióticos.

Por que acontece

A diverticulite aguda se inicia com a obstrução do colo do divertículo (geralmente por fecalito), levando a proliferação bacteriana, isquemia focal e microperfuração da parede diverticular no cólon sigmoide.

A microperfuração extravasa conteúdo bacteriano para a gordura pericolônica, gerando a reação inflamatória peritoneal localizada e o reflexo de defesa muscular na fossa ilíaca esquerda.

Conduta

O exame de imagem padrão-ouro para confirmação diagnóstica e estadiamento (Classificação de Hinchey) é a tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve com contraste iodado intravenoso.

Para quadros não complicados (Hinchey 0 ou Ia), sem sepse e com boa tolerância oral, o tratamento pode ser ambulatorial com sintomáticos e reavaliação clínica, reservando-se antibioticoterapia (como ciprofloxacino + metronidazol ou amoxicilina-clavulanato por 7 a 10 dias) para pacientes imunossuprimidos, com comorbidades graves, febre alta ou leucocitose expressiva (conforme diretrizes da WSES 2020 e AGA 2021).

O que NÃO fazer na fase aguda: colonoscopia e enema opaco são contraindicados nas primeiras 6 a 8 semanas pelo risco iminente de converter uma microperfuração bloqueada em perfuração livre para a cavidade peritoneal.

Como isso cai nas provas

A diverticulite costuma aparecer como diagnóstico diferencial de abdome agudo inflamatório ou cobrando a conduta diagnóstica e terapêutica baseada no estadiamento tomográfico. As principais confusões em prova são:

• –Apendicite aguda: quadro inflamatório idêntico, mas localizado tipicamente na fossa ilíaca direita e mais comum em jovens.
• –Câncer colorretal perfurado/obstrutivo: o discriminador é a realização de colonoscopia de controle após 6 a 8 semanas da resolução do quadro agudo de diverticulite para descartar neoplasia maligna subjacente.
• –Isquemia mesentérica / Colite isquêmica: a isquemia aguda tem dor desproporcional ao exame físico; a colite isquêmica cursa com dor em cólica seguida de enterorragia viva ou diarreia sanguinolenta em pacientes vasculopatas.