O que decide a resposta

"Apresenta incisão da esternotomia mediana aberta e infectada". Diante de deiscência e infecção esternal profunda (mediastinite) pós-esternotomia mediana, o padrão-ouro de reconstrução após desbridamento é a cobertura com retalho muscular vascularizado, sendo a primeira escolha o retalho do músculo peitoral maior, cujo pedículo dominante é o ramo peitoral da artéria toracoacromial.

Raciocínio clínico

Nossa paciente desenvolveu uma complicação grave pós-revascularização do miocárdio: deiscência e infecção de ferida operatória esternal. A conduta cirúrgica exige desbridamento agressivo de tecidos desvitalizados, remoção de fios de aço soltos ou infectados e fechamento precoce do espaço morto mediastinal com tecido ricamente vascularizado.

Na reconstrução esternal, a primeira linha de escolha é o retalho do músculo peitoral maior (unilateral ou bilateral, em avanço ou rotação). Mesmo que a artéria torácica interna (mamária interna) tenha sido dissecada e utilizada como enxerto coronariano — o que elimina as perfurantes mediais —, o retalho do peitoral maior permanece perfeitamente viável porque seu pedículo vascular dominante e principal vem da artéria toracoacromial, que entra pela face superolateral profunda do músculo.

O músculo grande dorsal ou o omento maior são excelentes alternativas de resgate, mas ficam reservados para falhas do peitoral maior ou defeitos muito extensos do terço inferior. O peitoral menor não tem volume nem arco de rotação adequados para preencher o mediastino anterior.

Por que acontece

A esternotomia mediana associada à dissecção da artéria mamária interna reduz a vascularização do esterno e tecidos adjacentes. Tecidos isquêmicos e espaços mortos no mediastino anterior favorecem a proliferação bacteriana, impedindo a cicatrização por segunda intenção e demandando retalhos musculares que levam suprimento sanguíneo arterial para combater a infecção e preencher o vazio retroesternal.

Conduta

A abordagem preconizada pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV) e diretrizes internacionais de infecção de ferida esternal inclui:

• –Desbridamento cirúrgico amplo e precoce de tecidos desvitalizados, osso necrótico e remoção de corpos estranhos/fios de sutura contaminados.
• –Cobertura e preenchimento com retalho muscular do peitoral maior baseado nos vasos toracoacromiais (ou terapia por pressão negativa como ponte para a reconstrução definitiva).
• –Antibioticoterapia direcionada por culturas, com tempo médio de 4 a 6 semanas para infecções profundas/mediastinite.

O que NÃO fazer: tentar conduta conservadora exclusiva ou deixar cicatrizar por segunda intenção sem desbridamento e cobertura, pois o risco de rotura de enxertos vasculares, sangramento catastrófico e óbito por sepse mediastinal é altíssimo.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como complicação infecciosa da esternotomia e reconstrução da parede torácica. Principais pontos de diferenciação:

• –Retalho de peitoral maior versus Retalho de grande dorsal: o peitoral maior é o preferido de primeira linha (arco de rotação direto e pedículo toracoacromial preservado); o grande dorsal exige mudança de decúbito e é alternativa de resgate.
• –Fatores de risco reais versus falsos: o uso de ambas as artérias mamárias internas (BIMA), obesidade e diabetes são fatores clássicos de desvascularização e risco de deiscência; o enxerto de safena isolado não interfere na vascularização esternal.