O que decide a resposta

"Múltiplas lacerações em face e crânio, um rebaixamento do nível de consciência e instável hemodinamicamente." O rebaixamento do nível de consciência associado ao risco iminente de broncoaspiração por sangramento de vias aéreas superiores impõe a obtenção imediata de uma via aérea definitiva, sendo a intubação orotraqueal a conduta de primeira linha na etapa A da abordagem inicial.

Raciocínio clínico

Na sistematização do atendimento ao traumatizado, a avaliação primária dita as prioridades de intervenção. Na ausência de sangramento externo exsanguinante em extremidades que demande torniquete imediato, o passo inicial mandatório é a abordagem da via aérea com proteção da coluna cervical (etapa A).

O paciente apresenta rebaixamento de consciência e sangramento em face e crânio. Essa combinação gera perda dos reflexos de proteção da via aérea (deglutição e tosse), queda da base da língua e aspiração contínua de sangue para a árvore traqueobrônquica, levando rapidamente à hipóxia e parada cardiorrespiratória.

A primeira tentativa de estabelecer via aérea definitiva deve ser sempre a intubação orotraqueal sob laringoscopia direta ou videolaringoscopia com estabilização cervical manual. As vias aéreas cirúrgicas emergenciais (como a cricotireoidostomia) são reservadas para cenários de falha na intubação ("não intubo, não ventilo") ou destruição anatômica maciça da face.

Exames complementares de imagem (como a tomografia) e protocolos transfusionais são etapas subsequentes, jamais precedendo a garantia da via aérea e da oxigenação celular.

Por que acontece

O rebaixamento do nível de consciência causa hipotonia da musculatura faríngea e perda do reflexo de tosse, permitindo a oclusão mecânica pela língua e a broncoaspiração de sangue e conteúdo gástrico. A hipóxia e a hipercapnia resultantes aceleram o edema cerebral e agravam exponencialmente a lesão neurológica secundária.

Conduta

Intubação orotraqueal com técnica de sequência rápida e estabilização manual da coluna cervical em linha, conforme as diretrizes do ATLS 11ª edição (2025).

Em pacientes hemodinamicamente instáveis, a diretriz enfatiza a otimização hemodinâmica e ressuscitação volêmica concomitante à indução para mitigar o colapso hemodinâmico peri-intubação, priorizando agentes indutores hemodinamicamente estáveis (como cetamina ou etomidato) e bloqueador neuromuscular de ação rápida (succinilcolina ou rocurônio).

O que NÃO fazer: nunca transportar paciente instável e sem via aérea protegida para a sala de tomografia computadorizada, e não indicar traqueostomia como via aérea cirúrgica de emergência no trauma.

Como isso cai nas provas

As questões de via aérea no trauma cobram a indicação de via aérea definitiva e a escolha do método. Duas confusões clássicas:

• –Intubação orotraqueal versus Cricotireoidostomia cirúrgica: a IOT é sempre a primeira escolha; a cricotireoidostomia cirúrgica é manobra de resgate após falha de intubação ou em trauma maxilofacial catastrófico com perda total de referências anatômicas.
• –Conduta imediata na avaliação primária versus Exame de imagem (TC de crânio): a estabilização primária (A, B, C) sempre precede qualquer exame secundário ou deslocamento para a radiologia.