Paciente feminina, 46 anos, dá entrada no pronto atendimento com quadro de dor abdominal, em andar superior, com cerca de 48 horas de evolução, associado a náuseas e vômitos recorrentes. Apresenta piora dos sintomas com a alimentação. Realiza os seguintes exames laboratoriais: • Hemograma: HB: 12,5mg/dl / 13500 leucócitos com 5% bastões. • Fosfatase Alcalina: 550U/L (VR: até 180U/L); • Gama GT: 850U/L (VR: até 50U/L); • Bilirrubina total: 2,5 (VR: 0,2 a 1mg/dl) – Bilirrubina direta: 1,9mg/dl; • Amilase: 560 U/L (VR: 20 a 160U/L); Lipase: 1200U/L (VR: até 125U/L); • TGO: 156 U/L (VR: 5 a 40U/L); TGP: 221U/L (VR: 7 a 56U/L); • Creatinina: 1,9mg/dl (VR: até 1,3mg/dl); Em relação a este caso clínico, analise as assertivas abaixo. I) Este paciente pode ser considerado portador de uma hepatite crônica, de provável etiologia viral, agudizada. II) A base do tratamento desta paciente é a reposição agressiva de líquidos e eletrólitos através de solução cristalóide. III) A taxa de reposição hidroeletrolítica desta patologia independe da idade e de suas comorbidades. IV) O uso rotineiro de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) não está indicado para pacientes com esta patologia, pois a obstrução do ducto biliar normalmente é transitória. Estão corretas as assertivas:
O item I está errado porque o quadro e os exames refletem pancreatite aguda biliar com colestase secundária à migração litiásica, e não hepatite crônica viral agudizada. O item III está errado porque a taxa de reposição volêmica deve ser obrigatoriamente ajustada de acordo com a idade e as comorbidades cardiopulmonares ou renais do paciente.
O item I está incorreto, pois as alterações laboratoriais e clínicas decorrem de pancreatite aguda de origem biliar. O item IV está correto, mas a assertiva II também é verdadeira.
O item II está correto, pois a expansão volêmica venosa precoce com cristaloides é a pedra angular do tratamento inicial. O item IV está correto, pois a CPRE não deve ser realizada de rotina, ficando restrita aos casos com colangite aguda concomitante ou obstrução biliar mantida.
Os itens I e III contêm erros conceituais graves: a etiologia é biliar litiásica (não hepatite crônica) e a reposição volêmica jamais independe do estado cardiovascular e renal do paciente.
Apenas as assertivas II e IV são verdadeiras; as assertivas I e III trazem afirmações falsas quanto ao diagnóstico e à individualização da hidratação venosa.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Pancreatite Aguda
O que decide a resposta
"Dor abdominal, em andar superior... Amilase: 560 U/L; Lipase: 1200U/L... Fosfatase Alcalina: 550U/L; Gama GT: 850U/L". A lipase quase 10 vezes o valor de referência (1.200 U/L para corte de 125 U/L, superando o critério diagnóstico de ≥ 3× o limite superior) associada à dor epigástrica e ao padrão colestático fecha o diagnóstico de pancreatite aguda de etiologia biliar.
A decisão dos itens decorre do manejo básico: a hidratação volêmica precoce com cristaloides é o pilar terapêutico (II verdadeira), deve ser sempre individualizada para evitar sobrecarga em cardiopatas/renais (III falsa), a elevação enzimática hepática reflete passagem de cálculo e não hepatite crônica (I falsa), e a CPRE de rotina não é indicada na ausência de colangite ou coledocolitíase persistente (IV verdadeira).
Raciocínio clínico
O diagnóstico de pancreatite aguda exige pelo menos 2 dos 3 critérios de Atlanta: dor abdominal típica em andar superior/epigástrio, elevação de amilase ou lipase ≥ 3× o limite superior da normalidade, e achados característicos em exame de imagem. Nossa paciente já preenche os critérios clínico e laboratorial.
O padrão laboratorial com elevação acentuada de FA, GGT, bilirrubina direta e transaminases aponta para a etiologia mais comum: litíase biliar (microlitíase/coledocolitíase transitória). A creatinina de 1,9 mg/dl já alerta para desidratação e risco de disfunção orgânica precoce, reforçando a necessidade imediata de expansão volêmica.
Avaliando as assertivas:
- –Item I incorreto: a hipertransaminasemia e a colestase decorrem da passagem do cálculo pela via biliar comum, não de hepatite viral crônica agudizada.
- –Item II correto: a ressuscitação volêmica venosa precoce com cristaloides isotônicos (preferencialmente Ringer Lactato) é a intervenção de maior impacto nas primeiras 12 a 24 horas.
- –Item III incorreto: a infusão de fluidos NUNCA independe das comorbidades; pacientes idosos, cardiopatas ou com doença renal crônica exigem titulação cuidadosa pelo risco de congestão pulmonar e sobrecarga volêmica.
- –Item IV correto: a maioria dos cálculos impacta temporariamente na papila e migra espontaneamente para o duodeno; a CPRE de urgência fica reservada para colangite aguda associada ou obstrução biliar persistente visível.
Por que acontece
A passagem ou impactação temporária de um cálculo na ampola de Vater causa refluxo biliar ou hipertensão ductal pancreática. Isso desencadeia a ativação intrapancreática prematura do tripsinogênio em tripsina, gerando autodigestão tecidual, inflamação local intensa e liberação de citocinas sistêmicas que aumentam a permeabilidade capilar e sequestram líquido no terceiro espaço.
Conduta
Segundo a diretriz do American College of Gastroenterology (ACG 2024) e da International Association of Pancreatology (IAP/APA):
- –Ressuscitação volêmica precoce com Ringer Lactato (taxa inicial guiada por metas: 200 a 500 mL/h ou 5 a 10 mL/kg/h nas primeiras 12-24h), objetivando débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h e queda do hematócrito e da ureia.
- –Analgesia multimodal escalonada (dipirona, anti-inflamatórios se função renal permitir, e opioides se dor refratária).
- –Realimentação oral precoce por via oral assim que a dor e os vômitos cederem e o íleo paralítico resolver.
- –Colecistectomia na mesma internação para pancreatite biliar leve, após resolução do quadro agudo, para prevenir recidivas.
O que NÃO fazer: antibioticoterapia profilática (não reduz infecção nem mortalidade na pancreatite aguda) e CPRE profilática/rotineira sem evidência de colangite ou icterícia obstrutiva persistente.
Como isso cai nas provas
Pancreatite aguda biliar frequentemente entra em painéis de diagnóstico diferencial com outras afecções da via biliar e do andar superior:
- –Colangite Aguda: também apresenta elevação de enzimas canaliculares e dor, mas o discriminador decisivo é a Tríade de Charcot (febre com calafrios + icterícia + dor em hipocôndrio direito) ou Pêntade de Reynolds, exigindo descompressão biliar de urgência por CPRE, diferente da pancreatite biliar isolada.
- –Colecistite Aguda: cursa com dor em hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo ao exame físico, mas a amilase e lipase estão normais ou discretamente aumentadas (< 3× o VR) e o ultrassom mostra espessamento da parede vesicular com cálculo impactado no ducto cístico.
Para memorizar
- –Critérios de Atlanta (2 de 3): dor típica, lipase/amilase ≥ 3× VR, imagem compatível
- –Ressuscitação inicial: Ringer Lactato guiado por metas clínicas e laboratoriais
- –Individualizar volemia: cardiopatas e nefropatas não toleram hiper-hidratação
- –CPRE na pancreatite: APENAS se houver colangite aguda associada ou coledocolitíase obstrutiva persistente
- –Colecistectomia: indicada na mesma internação hospitalar nos casos leves
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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