O que decide a resposta

"Temp.: 35,2°C" em um paciente com choque hemorrágico por ferimento por arma de fogo. No trauma, a hipotermia (< 36°C) compõe a clássica tríade letal (junto com acidose e coagulopatia); ela inativa a cascata enzimática da coagulação e a função plaquetária, devendo ser revertida imediatamente com medidas de reaquecimento ativo.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta ferimento por arma de fogo (FAF) em abdome com sinais evidentes de choque hemorrágico classe III: taquicardia (FC 126 bpm), hipotensão (PA 90 × 60 mmHg) e hipotermia (35,2°C).

Por que as outras condutas e conceitos estão errados?

• –Indicação de tomografia (TC): FAF abdominal com instabilidade hemodinâmica ou peritonite é indicação de laparotomia exploradora imediata. Levar paciente instável para a sala de tomografia é contraindicado.
• –Neuroproteção com hipotermia: indicada no pós-parada cardiorrespiratória (controle direcionado de temperatura), mas absolutamente deletéria no choque hemorrágico, pois potencializa o sangramento incoercível.
• –Bicarbonato e ventilação mecânica na acidose: a acidose do choque é lática (metabólica por hipoperfusão tecidual). Bicarbonato de sódio não trata a causa e desvia a curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda (piora a entrega de O₂ aos tecidos), e a hiperventilação no ventilador gera apenas alcalose respiratória compensatória, sem resolver o débito de oxigênio celular. O tratamento da acidose no trauma é controle cirúrgico do sangramento e restauração volêmica com hemoderivados.

Por que acontece

As enzimas da cascata de coagulação dependem de temperatura fisiológica ótima para sua cinética catalítica. A cada queda de 1°C na temperatura corporal, a atividade dos fatores de coagulação cai em torno de 10%, além de ocorrer disfunção na ativação e agregação plaquetária, transformando um sangramento cirúrgico em sangramento microvascular coagulopático.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025):

• –Reaquecimento ativo externo (manta térmica com ar forçado aquecido, aumento da temperatura da sala operatória para ≥ 26-28°C) e interno (soluções cristaloides e hemoderivados infundidos aquecidos a 37-40°C em infusor rápido).
• –Encaminhamento imediato ao centro cirúrgico para laparotomia e controle de danos (damage control surgery).
• –Ativação do protocolo de transfusão maciça com hemoderivados balanceados (1:1:1 ou sangue total) e administração precoce de ácido tranexâmico (1 g IV nas primeiras 3 horas do trauma).
• –O que NÃO fazer: não levar paciente instável à tomografia, não infundir soluções em temperatura ambiente e não administrar bicarbonato de sódio empírico.

Como isso cai nas provas

• –Tríade Letal do Trauma vs. Hipotermia Terapêutica pós-PCR: no pós-PCR a hipotermia/normotermia controlada protege o SNC; no trauma hemorrágico, a hipotermia é causa primária de coagulopatia e morte, devendo ser ativamente combatida.
• –Indicação de TC vs. Laparotomia no trauma penetrante: o discriminador é a estabilidade hemodinâmica. Paciente estável com FAF em flanco/dorso pode realizar TC com triplo contraste; paciente instável (como o nosso, com PA 90 × 60 mmHg e FC 126 bpm) vai direto para a laparotomia.