Paciente com 50 anos de idade percebe nódulo em sua mama direita com aproximadamente 2cm, indolor, móvel e bem delimitado com mamografia mostrando Birads III e a ecografia IV. Qual a melhor conduta?
O acompanhamento em 6 a 12 meses é a conduta para BI-RADS 3; havendo exame ultrassonográfico classificado como BI-RADS 4, a abordagem é definida pela lesão de maior suspeição, impondo a biópsia.
A abordagem cirúrgica excisional aberta inicial é invasiva e contraindicada como primeira linha diagnóstica, devendo ser precedida por biópsia percutânea para planejamento oncológico adequado.
A citologia por agulha fina (PAAF) não avalia arquitetura tecidual, não diferencia carcinoma in situ de invasor e não permite imunofenotipagem completa para nódulos sólidos suspeitos.
Métodos de imagem complementares ou PET-CT não substituem a confirmação histopatológica indicada por uma lesão BI-RADS 4.
A ultrassonografia classificou a lesão como BI-RADS 4, o que impõe a necessidade de diagnóstico histológico por punção biópsia por agulha grossa (core biopsy).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores Malignos da Mama › Rastreamento e BI-RADS
O que decide a resposta
"Mamografia mostrando Birads III e a ecografia IV." Na propedêutica mamária, quando exames de imagem mostram categorias discordantes, a conduta é guiada pelo achado mais suspeito (maior categoria BI-RADS). A classificação BI-RADS 4 indica risco de malignidade entre > 2% e < 95%, tornando a investigação histológica mandatória.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta um nódulo palpável com discrepância entre os métodos de imagem. A mamografia sugeriu provável benignidade (BI-RADS 3), mas o ultrassom identificou características suspeitas, classificando a lesão como BI-RADS 4. Prevalece sempre a categoria de maior risco.
O acompanhamento semestral só seria aceitável se ambos os métodos concordassem em BI-RADS 3. A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) fornece apenas citologia, sendo incapaz de avaliar invasão estromal ou fornecer material suficiente para painel imuno-histoquímico.
A exérese cirúrgica imediata como método diagnóstico inicial (biópsia excisional) é inadequada, pois submete a paciente a procedimento cirúrgico sem planejamento oncológico prévio (estadiamento, avaliação de margens e programação de linfonodo sentinela, se necessário). O caminho correto e menos invasivo é a biópsia percutânea tecidual.
Por que acontece
Lesões classificadas como BI-RADS 4 possuem alterações morfológicas que conferem probabilidade real de câncer. Como a imagem não define a invasão da membrana basal nem determina o perfil molecular da neoplasia, a obtenção de fragmentos teciduais intactos é indispensável para o diagnóstico definitivo.
Conduta
Punção biópsia por agulha grossa (core biopsy) guiada por ultrassonografia, recomendada pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e FEBRASGO.
O que NÃO fazer: não indicar cirurgia aberta antes da confirmação diagnóstica tecidual e não realizar PAAF como método padrão para nódulos sólidos suspeitos na mama.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente em questões de propedêutica diagnóstica mamária e conduta baseada no sistema BI-RADS. As confusões mais comuns envolvem:
- –BI-RADS 3 vs. BI-RADS 4: BI-RADS 3 tem risco de malignidade ≤ 2% e conduta de controle em 6 meses; BI-RADS 4 tem risco > 2% e indicação mandatória de biópsia tecidual.
- –Core biopsy vs. PAAF: a core biopsy obtém fragmento histológico e permite imuno-histoquímica para nódulos sólidos suspeitos; a PAAF é citológica, indicada preferencialmente para esvaziamento de cistos sintomáticos ou avaliação de linfonodos axilares.
Para memorizar
- –Exames com BI-RADS discordantes: a conduta segue a maior categoria
- –BI-RADS 4 = suspeita de malignidade (> 2% a < 95%) → biópsia mandatória
- –Padrão-ouro diagnóstico para nódulo sólido: core biopsy (punção biópsia por agulha grossa)
- –Evitar exérese cirúrgica às cegas: o diagnóstico histológico pré-operatório direciona o planejamento cirúrgico e oncológico
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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