O que decide a resposta

"Derrame papilar em mama esquerda, cuja citologia oncótica mostrou-se negativa para malignidade, apenas com presença de hemácias, e exames de imagem normais." A presença de derrame unilateral e hemático classifica o quadro como descarga papilar suspeita (patológica). Citologia negativa e imagem normal não afastam malignidade nem papiloma, e a ressecção cirúrgica dos ductos é a conduta diagnóstica e terapêutica obrigatória.

Raciocínio clínico

O primeiro passo diante de uma queixa de descarga papilar é separar o padrão fisiológico do patológico:

• –Fisiológico: bilateral, multiductal, à expressão, com aspecto esbranquiçado, esverdeado ou amarelado.
• –Patológico / suspeito: unilateral, uniductal, espontâneo e hemático/serossanguíneo ou em "água de rocha".

Nossa paciente tem descarga unilateral com presença de hemácias. A citologia da descarga papilar apresenta baixa sensibilidade (falsos-negativos que chegam a 50%) e não pode ser usada para tranquilizar a conduta. Da mesma forma, mamografia e ultrassom normais não excluem lesões intraductais milimétricas.

O diagnóstico diferencial principal é entre papiloma intraductal (causa benigna mais comum, respondendo por mais da metade dos casos) e carcinoma mamário (ductal in situ ou invasor, presente em cerca de 10% a 15% das descargas suspeitas). Como os exames não invasivos não resolvem essa dúvida, a indicação cirúrgica se impõe.

Por que acontece

O papiloma intraductal é uma proliferação epitelial vascularizada que cresce dentro da luz do ducto galactóforo. Por ter um eixo fibrovascular frágil e sujeito a microtraumas e torções, ele sangra espontaneamente para a luz do ducto, exteriorizando-se pela papila como derrame hemático.

Conduta

A conduta padrão, respaldada pela Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e pelas diretrizes do NCCN, é a ressecção cirúrgica dos ductos principais (cirurgia de Urban) ou a ductectomia seletiva guiada por canulação do ducto acometido.

Essa cirurgia retira a lesão causal, cessa o sintoma e fornece material para estudo anatomopatológico definitivo.

O que NÃO fazer: nunca dar alta ou indicar seguimento com repetição de citologia diante de uma descarga patológica com citologia negativa, pois a taxa de falso-negativo é inaceitavelmente alta. Também não se realiza core biopsy "às cegas" sem alvo definido na imagem.

Como isso cai nas provas

Descarga papilar costuma ser cobrada de duas formas: definição de padrão (fisiológico vs. patológico) ou indicação da conduta cirúrgica na descarga suspeita. Principais confusões conceituais:

• –Galactorreia vs. Descarga patológica: o discriminador é a lateralidade e o aspecto — galactorreia é leitosa, bilateral, multiductal e pede investigação endocrinológica (prolactina, TSH); descarga patológica é unilateral, sanguinolenta ou serosa e pede avaliação mastológica/cirúrgica.
• –Ectasia ductal vs. Papiloma intraductal: a ectasia ductal costuma produzir descarga multiductal, espessa, esverdeada ou acastanhada, frequentemente bilateral e associada a tabagismo; o papiloma intraductal produz descarga uniductal, espontânea e hemática/serossanguínea.