O que decide a resposta

A pegadinha anatômica clássica decide os itens falsos: as assertivas II e III trocam orifício interno por "orifício externo do colo", o que as invalida de imediato.

Além disso, a definição cronológica clássica de placenta prévia (item I) exige gestação acima de 28 semanas (terceiro trimestre), e não "após 24 semanas", momento em que a migração placentária fisiológica ainda está em pleno curso. Assim, sobram como corretas as assertivas IV e V.

Raciocínio clínico

Vamos analisar cada assertiva para consolidar a classificação da placenta prévia:

• –Item I (Incorreto): O diagnóstico definitivo de placenta prévia é firmado a partir de 28 semanas de gestação. Antes desse marco, a formação do segmento inferior do útero ainda pode afastar a placenta do orifício interno (fenômeno de migração placentária).
• –Item II (Incorreto): A placenta centro-total recobre completamente o orifício interno (OI) do colo uterino, e não o orifício externo.
• –Item III (Incorreto): Na placenta centro-parcial, o tecido placentário recobre parcialmente o orifício interno (OI), não o externo.
• –Item IV (Correto): Na variedade marginal, a borda placentária atinge exatamente a margem do orifício interno, sem ultrapassá-lo ou recobri-lo.
• –Item V (Correto): Na classificação clássica, a placenta lateral (ou de inserção baixa) situa-se no segmento inferior sem tocar a margem do orifício interno, mantendo-se a uma distância de até 7 cm (conceito anatômico clássico) ou ≤ 20 mm (pelo ultrassom transvaginal moderno).

Por que acontece

A placenta se fixa inicialmente próxima ao colo por fatores que alteram a vascularização endometrial do fundo uterino (como cesáreas prévias ou curetagens).

Conforme o útero cresce no segundo trimestre, o segmento inferior se alonga e a placenta cresce em direção às áreas mais vascularizadas do fundo (trofotropismo), promovendo a migração placentária aparente, motivo pelo qual não fechamos o diagnóstico definitivo antes de 28 semanas.

Conduta

O diagnóstico e acompanhamento devem ser realizados por ultrassom transvaginal (seguro e padrão-ouro para medir a distância da borda ao OI), conforme a FEBRASGO e o ACOG.

A via de parto depende da localização: cesariana indicada na placenta prévia total, parcial ou se a borda placentária estiver a < 20 mm do orifício interno após 36 semanas. Se a distância for ≥ 20 mm, o parto vaginal é seguro e permitido.

O que NÃO fazer: o toque vaginal é formalmente contraindicado na suspeita de sangramento por placenta prévia, pelo risco iminente de rotura vascular e hemorragia catastrófica. O exame especular cuidadoso é o método de escolha para avaliar o sangramento genital.

Como isso cai nas provas

Placenta prévia é tema clássico de sangramento da segunda metade da gestação e se confunde com dois diagnósticos principais:

• –Descolamento Prematuro de Placenta (DPP): O discriminador é a clínica de dor e tônus uterino. Placenta prévia cursa com sangramento vermelho-rutilante, indolor, com útero relaxado e tônus normal. O DPP cursa com dor súbita intensa, sangue escuro e hipertonia uterina com sofrimento fetal precoce.
• –Vasa Prévia: O discriminador é o momento do sangramento e o estado fetal. Na vasa prévia, o sangramento ocorre imediatamente após a amniorrexe (rotura das membranas), seguido de bradicardia e sofrimento fetal agudo grave, pois o sangue perdido é de origem fetal.