O que decide a resposta

"Há cerca de 7 meses a menstruação costuma adiantar de 10 a 15 dias" associada a "sangramento genital há 15 dias" com "beta HCG negativo" em paciente de 18 anos. Ciclos com intervalos tão curtos (< 24 dias) e padrão irregular caracterizam sangramento uterino anormal por disfunção ovulatória (SUA-O).

Nas pacientes jovens anovulatórias, o sangramento decorre de proliferação estrogênica mantida sem oposição de progesterona, gerando descamação irregular por fragilidade tecidual, cuja conduta de primeira linha para cessar o quadro agudo é a terapia hormonal (estrogênio + progestágeno).

Raciocínio clínico

Vamos analisar cada assertiva para montar a sequência:

• –Item I (Falso): O ciclo menstrual normal pela FIGO tem intervalo de 24 a 38 dias. Se a paciente adiantava a menstruação em 10 a 15 dias, seus ciclos tinham intervalos entre 13 e 18 dias (polimenorreia), padrão clássico de ciclos anovulatórios e não ovulatórios.
• –Item II (Verdadeiro): Na anovulação, o estímulo estrogênico contínuo sem progesterona leva a um endométrio espessado e instável, resultando em roturas setoriais/focais de arteríolas e vênulas da camada funcional.
• –Item III (Falso): Em adolescentes e adultas jovens (18 anos), a causa mais comum de SUA é funcional/não estrutural (SUA-O, disfunção ovulatória), e não causas anatômicas como miomatose uterina.
• –Item IV (Falso): AINEs e ácido tranexâmico atuam reduzindo o volume do sangramento regular/ovulatório, mas não são a terapia de escolha para interrupção de sangramento anovulatório agudo por endométrio instável.
• –Item V (Verdadeiro): A associação de estrogênio e progestágeno (como o anticoncepcional oral combinado em doses aumentadas) promove hemostasia rápida ao reepitelizar o endométrio (ação estrogênica) e estabilizá-lo (ação progestagênica).

Por que acontece

Sem ovulação, não há formação de corpo lúteo nem produção cíclica de progesterona. O endométrio permanece sob estímulo mitogênico estrogênico contínuo até ultrapassar seu suprimento vascular, sofrendo necrose isquêmica focal e descamação irregular e assincrônica.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO (2022/2023) e da FIGO, o manejo do SUA agudo hemodinamicamente estável em pacientes jovens é clínico:

• –Anticoncepcional oral combinado (ACO): etinilestradiol 30 µg + progestágeno, 1 comprimido de 8/8h por 3 dias, seguido de 12/12h por 3 dias e 1 vez ao dia até completar 21 dias, com posterior pausa programada.
• –Como alternativa hormonal: progestágeno isolado em altas doses (ex.: acetato de medroxiprogesterona 10 a 20 mg/dia) ou ácido tranexâmico como adjuvante não hormonal se houver contraindicação a esteroides.
• –Não realizar curetagem uterina ou histerectomia nesta faixa etária sem esgotar o manejo medicamentoso e sem evidência de lesão endometrial suspeita.

Como isso cai nas provas

A classificação PALM-COEIN é cobrada confrontando causas estruturais com causas não estruturais:

• –SUA-O (Disfunção Ovulatória) vs SUA-L (Leiomioma): o discriminador é a faixa etária e o padrão menstrual — SUA-O predomina nos extremos da vida reprodutiva com ciclos irregulares/imprevisíveis e exame físico normal; SUA-L predomina entre 30-50 anos com aumento do volume menstrual cíclico e útero aumentado ao toque/ultrassom.
• –SUA-C (Coagulopatias): o discriminador são sangramentos volumosos desde a menarca associados a epistaxe frequente, gengivorragia ou histórico familiar de doença de von Willebrand.