O que decide a resposta

"Escolar de 9 anos em acompanhamento por dermatite atópica (...) lesões vesicopustulares múltiplas e pruriginosas. As lesões vesiculares são umbilicadas, tendem a se unir e formam crostas." A sobreposição de vesículas umbilicadas e agrupadas em áreas de pele previamente inflamada por dermatite atópica é a apresentação clássica do eczema herpético (eczema variceliforme de Kaposi), causado pela disseminação do vírus herpes simples (HSV). Ambas as asserções são verdadeiras e a assertiva II justifica a I diretamente por apresentar a etiologia exata da síndrome clínica descrita.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma dermatose prévia (dermatite atópica) que serve de porta de entrada e meio de disseminação cutânea para um agente viral infeccioso.

O principal diagnóstico diferencial seria o impetigo bolhoso ou secundário (infecção bacteriana por Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes). Contudo, o impetigo produz crostas melicéricas ou bolhas flácidas de conteúdo purulento, não cursando tipicamente com vesículas umbilicadas monomórficas agrupadas.

Outro diagnóstico a afastar é a varicela, porém as lesões da varicela surgem em surtos sucessivos distribuídos por todo o corpo (polimorfismo regional clássico: máculas, pápulas, vesículas e crostas ao mesmo tempo em tronco e face), sem predileção quase exclusiva pelas placas atópicas prévias como ocorre no eczema herpético.

Por que acontece

A barreira cutânea defeituosa da dermatite atópica (deficiência de filagrina e menor produção de peptídeos antimicrobianos cutâneos) somada ao desbalanço imunológico Th2 favorece a infecção e a rápida disseminação local do HSV (tipo 1 ou 2). O vírus induz necrose de queratinócitos com balonização celular e formação de vesículas intraepidérmicas umbilicadas características.

Conduta

O tratamento de escolha é antiviral sistêmico imediato: aciclovir intravenoso (15 a 30 mg/kg/dia divididos de 8/8h) para casos moderados a graves, extensos ou com sinais de toxicidade, ou aciclovir oral (80 mg/kg/dia divididos em 4 doses, máximo 800 mg por dose) em casos leves e precoces.

Suspender imediatamente os corticosteroides tópicos e inibidores de calcineurina nas áreas ativas até o controle da replicação viral, pois a imunossupressão local acelera a disseminação do herpes simples e o risco de ceratoconjuntivite ou sepse.

Se houver suspeita de superinfecção bacteriana associada (muito comum), associar cobertura para S. aureus (como cefalexina ou oxacilina).

Como isso cai nas provas

O eczema herpético aparece frequentemente como uma complicação grave da dermatite atópica na infância. Ele costuma se confundir com:

• –Impetigo estafilocócico secundário: o discriminador são as crostas melicéricas e pústulas sem o padrão monomórfico de vesículas umbilicadas em cacho do herpes.
• –Síndrome de Hiper-IgE (Síndrome de Job - imunodeficiência primária): também cursa com eczema grave e infecções de pele, mas o discriminador são os abscessos frios recidivantes por estafilococo, pneumatocele e fácies grosseira.