Lactente de 10 meses com quadro súbito de dor abdominal em salvas, vômitos importantes e recusa alimentar de início há 6 horas. Enquanto estava sendo avaliado desenvolve crise importante de choro, abdome fica distendido e doloroso e apresenta sangramento pelo ânus. Em relação ao caso, analise as assertivas abaixo. I – O exame mais importante para confirmar o diagnóstico é o ultrassom de abdome. PORQUE; II – Após as fissuras anorretais, a alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é a causa mais comum de sangramento gastrointestinal em crianças menores de um ano de idade.
Ambas as asserções trazem conceitos verdadeiros na pediatria, porém a asserção II não é a justificativa lógica da asserção I, já que a escolha do ultrassom se deve à necessidade de avaliar invaginação ileocólica e não pela frequência de APLV.
A asserção I é verdadeira (o ultrassom é o melhor método diagnóstico para intussuscepção) e a asserção II é verdadeira (fissura e APLV lideram os sangramentos no lactente), mas não existe nexo causal entre a epidemiologia geral de sangramentos e o método propedêutico da intussuscepção.
A asserção II é verdadeira; a fissura anorretal é a principal causa de sangramento digestivo baixo em menores de 1 ano, seguida pela colite por proteína alimentar/APLV.
A asserção I é verdadeira, pois a ultrassonografia de abdome possui sensibilidade e especificidade de quase 100% para diagnosticar intussuscepção intestinal.
Ambas as asserções são verdadeiras em seus enunciados individuais.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia Pediátrica › Estenose Hipertrófica de Piloro e Intussuscepção
O que decide a resposta
"Lactente de 10 meses com quadro súbito de dor abdominal em salvas, vômitos importantes [...] e apresenta sangramento pelo ânus." Essa tríade em lactente define intussuscepção intestinal aguda.
A proposição I é verdadeira porque a ultrassonografia abdominal é o método padrão-ouro para o diagnóstico. A proposição II traz um conceito epidemiológico correto (fissura anal e APLV lideram as causas de enterorragia no primeiro ano), mas não explica a indicação do ultrassom na suspeita de invaginação.
Raciocínio clínico
O caso clínico traz a apresentação clássica de intussuscepção intestinal: lactente previamente hígido, entre 5 e 12 meses, com dor em cólica paroxística (em salvas, com intervalos assintomáticos ou de letargia), vômitos e fezes sanguinolentas com muco (fezes em "geleia de framboesa").
A confirmação diagnóstica exige exame de imagem rápido, e o ultrassom de abdome apresenta sensibilidade e especificidade próximas a 100%, mostrando a imagem em "alvo", "rosquinha" ou "pseudorrim".
A assertiva II aborda o diagnóstico diferencial etiológico geral do sangramento digestivo baixo no primeiro ano de vida: fissuras anorretais (primeira causa) seguidas por colite induzida por APLV (segunda causa). Embora a afirmação seja verdadeira, ela descreve causas crônicas/subagudas sem relação causal com a escolha do ultrassom no abdome agudo por intussuscepção.
Por que acontece
A intussuscepção idiopática decorre da hipertrofia de placas de Peyer no íleo terminal (frequentemente pós-infecção viral), servindo de ponto de tração (lead point) para o íleo invaginar no cólon.
A compressão venosa e linfática do mesentério gera edema, isquemia da mucosa com descamação e extravasamento de muco com sangue (red currant jelly), explicando a dor isquêmica paroxística e o sangramento retal.
Conduta
A conduta inicial envolve estabilização hemodinâmica com hidratação venosa vigorosa, descompressão gástrica com sonda nasogástrica e analgesia.
Na ausência de peritonite, choque refratário ou perfuração intestinal, a abordagem diagnóstica e terapêutica de escolha é a redução não cirúrgica, guiada por ultrassonografia ou fluoroscopia, utilizando enema com ar ou contraste hidrossolúvel.
O que NÃO fazer: tentar redução não cirúrgica se houver pneumoperitônio ou sinais francos de peritonite/sepse, cenários que exigem laparotomia exploradora de urgência.
Como isso cai nas provas
A intussuscepção intestinal costuma ser explorada tanto pelo reconhecimento da tríade clássica quanto pelas causas de sangramento gastrointestinal baixo na infância. Os principais diagnósticos diferenciais:
- –Fissura anal: lactente com sangramento em rajas de sangue vivo recobrindo fezes endurecidas, com exame físico demonstrando a lesão no anoderma e sem dor abdominal paroxística.
- –Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV): lactente com fezes amolecidas, muco e rajas de sangue, sem toxemia ou abdome obstrutivo agudo.
- –Divertículo de Meckel: sangramento indolor e volumoso (brick-red stool), sem massa palpável ou dor em salvas, investigado com cintilografia com ⁹⁹ᵐTc-pertecnetato.
Para memorizar
- –Intussuscepção: dor em salvas + vômitos + fezes em geleia de framboesa (5 a 12 meses)
- –Exame de escolha: ultrassonografia de abdome (sinal do alvo / pseudorrim)
- –Tratamento sem peritonite: redução não operatória (enema aéreo ou hidrostático)
- –Tratamento com peritonite/perfuração: cirurgia de urgência
- –Sangramento retal < 1 ano: fissura anal (1ª causa) e APLV (2ª causa)
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