O que decide a resposta

"Exteriorização da mucosa retal pelo ânus, durante a defecação, com sangramento moderado, no último mês" em lactente de um ano define o prolapso retal na infância. O quadro clássico é indolor (Item I verdadeiro), fortemente associado a constipação intestinal crônica e fibrose cística (Item II verdadeiro), e o manejo inicial é essencialmente conservador, reservando intervenções cirúrgicas ou escleroterapia (que possui riscos de necrose e abscesso) para casos refratários.

Raciocínio clínico

O prolapso retal é mais comum entre 1 e 4 anos de idade, coincidindo com a fase de treino de toalete e desenvolvimento de constipação funcional.

Analisando as afirmativas:

• –I (Correta): Diferente de adultos com prolapso encarcerado ou fissura anal aguda, o prolapso retal mucoso ou completo na infância tipicamente não causa dor importante; o motivo da consulta costuma ser o susto dos pais com a massa exteriorizada e o sangramento por atrito da mucosa.
• –II (Correta): A constipação crônica com esforço evacuatório repetido é a causa mais prevalente. Já a fibrose cística é a principal doença sistêmica associada (devido a fezes volumosas, perda de tônus e tosse crônica crônica/aumento de pressão intra-abdominal), sendo mandatório solicitar o teste do suor no prolapso sem causa óbvia ou de repetição.
• –III (Incorreta): A imensa maioria dos casos se resolve com a correção da constipação e redução manual simples. O fato de ter episódios recorrentes no último mês não indica cirurgia de imediato; a cirurgia é exceção para falha documentada de tratamento clínico prolongado.
• –IV (Incorreta): A escleroterapia (injeção de substâncias como álcool ou glicose hipertônica submucosa) é uma opção para refratários, mas tem riscos de complicações, como infecção local, necrose de mucosa, abscesso perirretal e estenose anal.

Portanto, apenas as afirmativas I e II estão corretas.

Por que acontece

Na criança pequena, a anatomia favorece o prolapso pela retificação do sacro, menor suporte dos músculos do assoalho pélvico e frouxidão da submucosa retal. O esforço evacuatório aumentado (manobra de Valsalva) gera deslizamento da mucosa ou de todas as camadas retais pelo orifício anal, que sangra devido à congestão venosa e microtrauma local.

Conduta

O tratamento inicial é estritamente conservador:

• –Redução manual imediata: com compressão suave e contínua (pode-se aplicar açúcar refinado tópico para diminuir o edema osmótico antes da redução).
• –Tratamento da causa de base: correção da constipação com laxativos osmóticos (Polietilenoglicol - PEG 4000/3350 na dose de 0,5 a 1 g/kg/dia), dieta rica em fibras e ingesta hídrica adequada.
• –Investigação: solicitar teste do suor (iontoforese de pilocarpina) para descartar fibrose cística nos casos recorrentes ou idiopáticos.
• –O que NÃO fazer: Não indicar cirurgia precoce nem escleroterapia como primeira linha; a resolução espontânea com o crescimento e tratamento da constipação ultrapassa 90% dos casos.

Como isso cai nas provas

O prolapso retal pediátrico costuma aparecer de duas formas:

• –Investigação obrigatória associada: investigação de Fibrose Cística com o teste do suor.
• –Diferenciação com Invaginação Intestinal: na invaginação ileocólica com exteriorização pelo ânus (rara, mas grave), há dor abdominal intensa em cólica episódica, palpação de massa em "salsicha" e passagem de dedo/sonda entre o ânus e o prolapso (sulco livre), enquanto no prolapso retal verdadeiro a mucosa é contínua com a borda anal e não permite passagem do dedo ao redor.