O que decide a resposta

"Na pele lesões escuras, vários tamanhos, não desaparecem à digitopressão. Tempo de enchimento capilar de 4 segundos, saturando 90% em ar ambiente." A presença de púrpura fulminante de rápida progressão associada a choque séptico sela o diagnóstico de meningococcemia.

Em um paciente em choque descompensado com coagulopatia e instabilidade, a punção lombar é formalmente contraindicada no momento inicial, a intubação orotraqueal não é o primeiro passo (deve-se oxigenar e ressuscitar com volume primeiro) e a quimioprofilaxia não se aplica a colegas de turma de escola regular de meio período.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma emergência pediátrica gravíssima: meningococcemia (Neisseria meningitidis). O quadro cursa com prostração súbita, febre alta, lesões purpúricas rapidamente progressivas e sinais claros de hipoperfusão tecidual (taquicardia acentuada de 178 bpm, taquipneia de 45 irpm e TEC de 4 segundos).

Avaliando as assertivas do enunciado:

• –Item I (Incorreto): A punção liquórica é contraindicada na vigência de instabilidade hemodinâmica, choque ou coagulopatia grave. A coleta de líquor nunca pode atrasar a antibioticoterapia e a ressuscitação volêmica.
• –Item II (Correto): O corticoide adjuvante (dexametasona) tem benefício comprovado em meningite por Haemophilus influenzae tipo b e Streptococcus pneumoniae, mas não demonstrou benefício na meningococcemia e não deve ser prescrito de rotina nessa apresentação.
• –Item III (Correto): Conforme o Ministério da Saúde, a quimioprofilaxia é restrita a contatos íntimos intradomiciliares ou crianças em creches de período integral (onde dormem e compartilham fômites e secreções). Colegas de classe do ensino fundamental ou escolas de meio período não têm indicação de profilaxia.
• –Item IV (Incorreto): A intubação imediata antes da ressuscitação volêmica e da correção da hipóxia pode precipitar parada cardiorrespiratória por colapso hemodinâmico induzido pelos fármacos anestésicos e pela pressão positiva. O primeiro passo é oxigênio suplementar em máscara com reservatório, acesso venoso/intraósseo rápido, expansão volêmica e antibiótico.

Por que acontece

A endotoxina do meningococo (lipooligossacarídeo - LOS) desencadeia uma resposta inflamatória fulminante com disfunção endotelial maciça, trombose microvascular e consumo de fatores de coagulação (CIVD). O extravasamento capilar difuso gera choque distributivo e hipovolêmico, enquanto a trombose nos vasos dérmicos produz a clássica púrpura fulminante.

Conduta

A prioridade imediata (conforme o PALS / Ministério da Saúde) baseia-se na "primeira hora de ouro":

1. Oxigenioterapia sob máscara de alto fluxo com reservatório não reinalante.

2. Obter acesso vascular periférico ou intraósseo imediato (não gastar mais de 60-90 segundos em tentativas frustradas).

3. Expansão volêmica com cristaloides isotônicos (10-20 mL/kg em bólus rápido, reavaliando sinais de sobrecarga hídrica).

4. Antibioticoterapia precoce na primeira hora: Ceftriaxona (100 mg/kg/dia) ou Penicilina Cristalina EV.

5. Iniciar drogas vasoativas (epinefrina ou norepinefrina) se o choque persistir após ressuscitação volêmica inicial.

O que NÃO fazer: nunca retardar a primeira dose de antibiótico para puncionar líquor e nunca realizar punção lombar em paciente instável hemodinamicamente.

Como isso cai nas provas

A meningococcemia costuma aparecer como um quadro fulminante com lesões purpúricas e choque, exigindo diferenciação em conduta e profilaxia. As principais confusões são:

• –Meningite bacteriana clássica vs. Meningococcemia: A meningite isolada cursa com sinais meníngeos predominantes e líbelo para punção lombar antes do antibiótico (se não houver choque ou sinais de hipertensão intracraniana). Já a meningococcemia cursa com choque fulminante e lesões purpúricas, onde a punção lombar inicial é contraindicada.
• –Indicação de profilaxia em Creche vs. Escola Regular: Contatos de creche/berçário (dormem juntos, contato próximo > 4h/dia com lactentes) recebem profilaxia (Rifampicina). Alunos de escola regular de meio período/ensino fundamental não recebem profilaxia de rotina.