Adolescente de 15 anos, com dor abdominal há um mês. Ao exame físico observa-se uma massa palpável em baixo ventre, de cerca de 15cm, com superfície irregular. Tomografia mostra uma massa irregular, com componentes sólidos e císticos, envolvendo o ovário direito. Exames laboratoriais revelam dosagem de alfafetoproteína e beta-HCG elevados. Qual seria o diagnóstico mais provável?
O disgerminoma é o tumor germinativo maligno mais frequente e caracteriza-se por elevação predominante de DHL, não cursando com aumento de alfafetoproteína.
O coriocarcinoma ovariano primário sintetiza e eleva exclusivamente o beta-HCG em títulos altos, sem produzir alfafetoproteína.
O teratoma maduro (cisto dermoide) é uma neoplasia benigna composta por tecidos maduros bem diferenciados e não cursa com elevação de AFP ou beta-HCG.
O carcinoma embrionário é uma neoplasia germinativa agressiva cujas células pluripotentes secretam concomitantemente tanto alfafetoproteína (AFP) quanto beta-HCG.
O tumor do seio endodérmico (saco vitelino) cursa com produção e elevação isolada de alfafetoproteína (AFP), mantendo níveis normais de beta-HCG.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores dos Ovários › Câncer de Ovário
O que decide a resposta
"Exames laboratoriais revelam dosagem de alfafetoproteína e beta-HCG elevados." A elevação simultânea de AFP e beta-HCG em uma adolescente com massa anexial volumosa (15 cm) e heterogênea fecha o diagnóstico de carcinoma embrionário, que é o tumor germinativo ovariano clássico por secretar ambos os marcadores.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma paciente jovem (15 anos) com tumor ovariano de crescimento rápido e aspecto sólido-cístico na tomografia, perfil típico das neoplasias de células germinativas.
O diagnóstico diferencial entre os subtipos histológicos apoia-se estritamente no painel de marcadores tumorais:
- –O disgerminoma eleva principalmente a DHL (desidrogenase lática), podendo apresentar discreto aumento de beta-HCG, mas mantém a AFP normal.
- –O tumor do seio endodérmico (tumor do saco vitelino) cursa com elevação isolada de alfafetoproteína (AFP).
- –O coriocarcinoma não gestacional produz títulos elevados exclusivamente de beta-HCG.
- –O teratoma maduro é um tumor benigno e não cursa com elevação de marcadores germinativos.
A presença de dupla positividade com AFP e beta-HCG elevados aponta diretamente para o carcinoma embrionário.
Por que acontece
O carcinoma embrionário é formado por células germinativas primitivas pluripotentes que mantêm a capacidade de diferenciação trofoblástica e vitelínica. Os elementos sinciciotrofoblásticos secretam beta-HCG, enquanto os elementos do saco vitelino sintetizam alfafetoproteína, gerando a elevação sérica simultânea de ambos os marcadores.
Conduta
O tratamento inicial consiste em cirurgia estadiadora com preservação da fertilidade (salpingo-oforectomia unilateral, biópsias peritoneais, omentectomia infracólica e lavado peritoneal), preservando o útero e o ovário contralateral.
No pós-operatório, a quimioterapia adjuvante com o esquema BEP (Bleomicina, Etoposídeo e Cisplatina) por 3 a 4 ciclos é a conduta padrão, proporcionando altas taxas de cura.
Não se deve realizar histerectomia ou ooforectomia bilateral de rotina em pacientes jovens com desejo reprodutivo futuro, já que a doença é quase sempre unilateral e altamente quimiossensível.
Como isso cai nas provas
As bancas cobram tumores ovarianos em adolescentes associando a imagem ao padrão de marcadores tumorais. As principais confusões com outros tumores ovarianos:
- –Tumor do seio endodérmico: o discriminador é a elevação isolada de AFP e a descrição histológica de corpúsculos de Schiller-Duval.
- –Disgerminoma: o discriminador é a elevação marcante de DHL, sendo o tumor maligno germinativo mais comum.
- –Teratoma maduro: o discriminador é a ausência de marcadores elevados e a presença de gordura ou calcificações (dentes) na tomografia.
Para memorizar
- –Jovem + massa ovariana mista = tumor de células germinativas
- –AFP + beta-HCG elevados = Carcinoma embrionário
- –AFP isolada elevada = Tumor do seio endodérmico (saco vitelino)
- –beta-HCG isolado elevado = Coriocarcinoma
- –DHL elevada = Disgerminoma
- –Conduta: cirurgia preservadora da fertilidade + quimioterapia com esquema BEP
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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