O que decide a resposta

"Lactente de 3 meses, do sexo masculino", "novo abscesso em região anal e vários linfonodos cervicais e axilares", com isolamento de Staphylococcus aureus e "antecedente de atraso na queda do coto umbilical". A combinação de infecções bacterianas supurativas recorrentes por germe catalase-positivo (abscessos de repetição, linfadenite e pneumonia) em menino pequeno aponta para Doença Granulomatosa Crônica (DGC), cujo rastreio funcional clássico é o teste de redução do nitroblue tetrazolium (NBT) ou o teste da di-hidrorrodamina (DHR).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta infecções bacterianas invasivas e recorrentes (abscessos de partes moles, linfadenite e consolidação pulmonar bilateral) causadas por Staphylococcus aureus, um clássico microrganismo catalase-positivo.

O diagnóstico diferencial nas imunodeficiências primárias do lactente envolve:

• –Defeitos da imunidade humoral (ex.: Agamaglobulinemia ligada ao X): manifestam-se tipicamente após o 6º mês de vida (após o declínio dos anticorpos maternos transplacentários) com infecções sino-pulmonares por bactérias capsuladas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae).
• –Imunodeficiência Combinada Grave (SCID): costuma cursar com infecções oportunistas precoces (Pneumocystis jirovecii, candidíase oral refratária) e diarreia crônica com déficit ponderoestatural grave.
• –Deficiência de Adesão Leucocitária tipo 1 (LAD-1): classicamente apresenta atraso acentuado na queda do coto umbilical e infecções bacterianas recorrentes, mas caracteristicamente cursa com ausência de pus (infiltração neutrofílica ausente) e neutrofilia periférica extrema; aqui o paciente produziu grande saída de secreção purulenta nos abscessos.
• –Defeito do complexo do complemento: predispõe a infecções por Neisseria ou doenças autoimunes, sem padrão específico para abscessos estafilocócicos múltiplos em tecidos moles.

Portanto, a presença de formação de pus associada à incapacidade de conter bactérias catalase-positivas define o defeito fagocitário da DGC.

Por que acontece

Na Doença Granulomatosa Crônica, há uma mutação nos genes do complexo enzimático NADPH oxidase (mais comumente ligado ao X, gene CYBB), impedindo a geração de espécies reativas de oxigênio (explosão respiratória / respiratory burst). Os fagócitos ingerem a bactéria normalmente, mas são incapazes de matá-la intracelularmente se ela for produtora de catalase (como S. aureus, Serratia, Aspergillus e Burkholderia), pois a catalase bacteriana degrada o peróxido de hidrogênio residual.

Conduta

O diagnóstico laboratorial padrão-ouro atual é a citometria de fluxo com oxidação da di-hidrorrodamina 123 (DHR), embora o teste do NBT seja o método clássico historicamente cobrado.

O manejo de longo prazo envolve:

• –Profilaxia antimicrobiana contínua com Sulfametoxazol-Trimetoprima (5 mg/kg/dia de TMP, dividida em 2 doses) para prevenção de infecções bacterianas.
• –Profilaxia antifúngica contínua com Itraconazol (ou voriconazol).
• –Imunomodulação com Interferon-gama recombinante (IFN-γ) subcutâneo 3 vezes por semana em casos selecionados.
• –Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) como única terapia curativa definitiva.
• –O que NÃO fazer: vacinas de microrganismos vivos atenuados (especialmente BCG, pelo risco de infecção disseminada por BCGite).

Como isso cai nas provas

O tema de defeitos fagocitários costuma ser cobrado via caso clínico com infecções de repetição por germes específicos, exigindo a identificação do teste diagnóstico.

• –Deficiência de Adesão Leucocitária (LAD-1): também tem atraso na queda do coto umbilical (> 30 dias), mas o discriminador essencial é a ausência de formação de pus nos sítios de infecção e leucocitose neutrofílica exuberante.
• –Agamaglobulinemia ligada ao X (Bruton): infecções de repetição em meninos, mas o discriminador é o início após os 6 meses de vida e predomínio de germes capsulados em vias aéreas, avaliada por dosagem de imunoglobulinas e contagem de linfócitos B (CD19/CD20).
• –Síndrome de Hiper-IgE (Job): abscessos recorrentes ("abscessos frios"), mas o discriminador é o acometimento cutâneo com eczema grave, fácies grosseira e níveis séricos de IgE extremamente elevados (> 2.000 UI/mL).